domingo, 23 de septiembre de 2018

REVISION DE ACCIDENTE OFÍDICO: BASES Y ABORDAJE CLÍNICO-TOXICOLÓGICO

I N T R O D U C C I O N La ofidiotoxicosis, accidente ofídico u ofidismo, corresponde al síndrome producido por la mordedura de serpiente (ofidio), catalogado como envenenamiento capaz de producir una reacción fisiopatológica y un cuadro clínico.

La ofidiotoxicosis, accidente ofídico u ofidismo, corresponde al síndrome producido por la mordedura de serpiente. Ha sido catalogado como una enfermedad de países pobres con relación estadística en cuanto a mortalidad y posee en Colombia una incidencia nacional de 5,1/100.000 habitantes, siendo en su orden los departamentos de Vaupés, Guaviare y Amazonas los de mayor incidencia. Existen dos situaciones en las cuales debemos reconocer al ofidio agresor, cuando el paciente trae consigo la serpiente agresora y cuando no, en ambos casos la importancia médica radica en el tipo venenoso o no del ofidio, para esto es crucial el conocimiento de la dentición del ofidio así como otros rasgos morfológicos (cabeza, escamas, cola). El abordaje clínico de paciente con este tipo de envenenamiento se enfoca dependiendo de la gravedad del caso y el tipo, según género de la serpiente, de envenenamiento. Este enfoque terapéutico debe incluir como pilar fundamental el tratamiento con suero antiofídico y otros aspectos complementarios.

E P I D E M I O L O G I A  

Se sabe que existen 5.400.000 envenenamientos ofídicos por año en el mundo de los cuales 2.682.500 resultan en envenenamiento, siendo el 2.5% de ellos mortales que según estimativos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) corresponden a 125.000 defunciones anuales debido al evento (1,2). Geográficamente, el ofidismo sigue siendo un evento con mayor incidencia en zonas tropicales con una estadística mundial que no ha variado mucho desde 1989 donde Chippaux estimó 2.6 millones por año comparado con el 2.5 de la OMS actual (3).
Recientemente Robert A. Harrison (2009) analizó estadísticamente la mortalidad por mordedura de serpiente basado en los reportes nacionales de cada país concluyendo que el ofidismo es una enfermedad de los pobres con relación linear entre el desarrollo humano (HDI, Human Development Index) y la mortalidad (4). Enfermedades como ésta no son mortales en países desarrollados, por ejemplo, Estados Unidos tiene 7.000 a 8.000 por año, de las cuales solo 5-6 resultan en muerte siendo típica niños, en ancianos y en víctimas en quienes el antiveneno no se administra o es administrado insuficientemente comparado con el sur de Asia que posee la mayor tasa de mortalidad por el evento (5,6).
Datos más autóctonos informan que Latino América posee 150.000 casos por año de los cuales 5.000 mueren, el problema sigue siendo un evento subdiagnosticado (subregistrado) en Centro y Latino América, incluso aun cuando se estima que el 65% son hospitalizados (7,89).
Nuestro país Colombia reporta por medio del Sistema de Vigilancia Epidemiológica SIVIGILA (semana epidemiológica 32 del 2010) reportan 2.318 casos, con una incidencia nacional de 5,1 casos por 100.000 habitantes, siendo en su orden los departamentos de Vaupés, Guaviare y Amazonas los de mayor incidencia; La mortalidad nacional por el evento se estima en 0,44 casos por cada millón de habitantes y una letalidad de 0,86% para el mismo año de estudio (10,7). La serpiente más implicado en el evento es el género Bothrops incluyendo en el sur de México, Centro América y el norte de Sur América (11,12,13).
En el mundo existen 3.000 especies de serpientes, de las cuales 10% son venenosas y responsable de mordedura a humanos, un total de 272 pueden encontrarse en Colombia, dada la variedad topográfica y flora colombianas es frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 m.s.n.m (7,8). El 90 a 95% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Bothrops, Porthidium y Lachesis que habitan en el bosque húmedo tropical y subtropical, solo el 0.8% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, los géneros Micrurus (véase, Figura 1) (14).




 Figura 0Clasificación de las Serpientes venenosas de interés en Colombia. Fuente: Modificado y adaptado de Oscar M. Doldan y colaboradores, Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos, OPS/OMS Asunción- Paraguay, 2008.


Es Importante resaltar que el ofidismo es una condición prevalente en Colombia considerado como evento de notificación obligatoria desde el año 2004 y tiene un cuadro sociodemográfico característico: asociado comúnmente al trabajo de campo como agricultura (42.2%) así como ganadería y minería sobre todo en regiones tropicales, por tanto mayor en área rural (61.6%) con relación a la urbana (7:1), más prevalente en hombres en edad reproductiva (90%) con una relación (3:1), afectando mayormente las extremidades inferiores (62%), La población más expuesta está entre los 15-44 años (50% de los casos) siendo la población más activa laboralmente, tal como jornaleros itinerantes, recolectores de café o de algodón. Seguido se encuentra la población ubicada entre los 5-14 años (22%), explicado por la curiosidad e imprudencia de los niños además que por el alto índice de niños trabajadores que acompañan al adulto a labores de campo; la relación con la pobreza no se omite en Colombia nombrando el desplazamiento como situación predisponente en ambos grupos de edad. Las zonas más frecuentemente asociadas son los campos de cultivo, zonas aledañas o vías a éstas, seguido de orillas a quebradas, ríos o lagunas, en tercer lugar se encuentran las viviendas rurales; en el área urbana se ha reportados accidentes por Crotalus en personas que trafican o manipulan estas serpientes (culebreros); la mayoría de los accidentes ocurren en el día más que la tarde o noche, explicado por el aspecto biológico de la serpiente que busca refugio en las noches por ser animales poiquilotermos, asoleándose a las primeras horas de la mañana. Las épocas lluviosas o invierno son las de mayor incidencia (62%) y un poco menos en épocas secas o de verano (38%) (15,1).

R E C O N O C I M I E N T O   
Existen dos situaciones en las cuales debemos reconocer al ofidio agresor, cuando el paciente trae consigo la serpiente agresora y cuando no, en ambos casos la importancia médica radica en el tipo venenoso o no del ofidio. Al no contar con el ofidio, es fundamental conocer la dentición de estas serpientes pues ésta permite clasificarlas y determinar el tipo de agresión al evaluar la distribución de las heridas en un paciente con mordedura. En muchas ocasiones resulta difícil reconocer el sitio de inoculación encontrándose solo un orificio en vez de dos, a pesar de ello, un solo sitio de inoculación es criterio suficiente para empezar tratamiento antiofídico tras reconocer la serpiente como venenosa. En caso de mordedura podemos clasificarla en: envenenamiento y no-envenenamiento (o mordedura seca). Otra estrategia de reconocimiento es la favorecida por el conocimiento popular de la serpiente variando en denominaciones propias de los lugareños (véase, Tabla 1). El género de ofidio implicado se debe sospechar por su nicho, los accidentes por género Bothrops se producen en el campo, en la chacra o alrededor de las casas, a las que se acercan en busca de roedores o batracios que les sirven de alimento, durante el día permanecen ocultas en cuevas, bajo la leña, etc. Las víboras de cascabel o Crotalus prefieren más bien lugares secos o áridos y se las encuentran especialmente en la Región Occidental. Las del género Crotalus poseen en su extremo caudal un crepitalum, llamado también cascabel o aguai, el cual produce un ruido característico al moverse cuando la serpiente se irrita. Resulta curioso anotar que no siempre que muerde una serpiente inocula veneno, esto se conoce como “mordida seca” y es un acto de advertencia, sucede en el 25% de los casos. Se debe ser atento a las manifestaciones que se van dando en el paciente, muchas veces lo único con lo que se cuenta es la clínica y para esto es indispensable reconocer el tipo de envenenamiento ofídico dado que de este dependerá el tratamiento con suero y antídotos así como prever medidas salvadoras (véase, Tabla 2).



 TABLA 1. Algunos nombres populares por género de serpiente en Colombia. Fuente: Adaptado de Patricia Salcedo Vélez, Accidente Ofídico: Guía para manejo de urgencias, capitulo XX, 2010.

Al contar con la serpiente agresora el reconocimiento resulta fácil, se les clasifican y reconocen por la ubicación de los dientes inoculadores y sus características morfológicas. Las serpientes consideradas venenosas son aquellas con dentición Proteroglifas (del griego protero, anterior y glifis, muesca), que tienen los colmillos ubicados anteriormente en el maxilar superior, característicamente con un surco por el que fluye el veneno, de manera que al clavar la presa permite que el veneno fluya libremente mientras que las Solenoglifa (del griego solenius, conductor y glifis, ranura), la cual posee 2 colmillos fijos grandes en la parte anterior del maxilar superior que pueden alcanzar hasta 4 cm de longitud, éstos repliegan con la punta dirigida hacia atrás, característicamente los colmillos tienen un canal cerrado
formando un ángulo de 90º con el labio superior en el momento del ataque con apertura bocal cercana a los 180°, estos dientes son la forma más perfeccionada de evolución del aparato ponzoñoso (véase, Figura 2).




 TABLA 2. Clasificación del veneno según su acción. 



Las Aglifas (del griego a, sin y glifis, muesca), carecen de veneno generalmente, no poseen dientes inoculadores y tienen arcadas dentarias hacia atrás, poseen dientes maxilares pero sin surco, por lo que en caso de poseer veneno fluye junto con la saliva lo que atenúa sus efectos, este tipo de serpientes no representan peligro alguno para el hombre. Las Opistoglifas (del griego opisto, posterior y glifis, muesca) presentan dientes inoculadores de ubicación posterior, que corresponde a un grado inicial en la especialización del aparato ponzoñoso. Los dientes inoculadores de las serpientes ponzoñosas se encentran recubiertos por una mucosa llamada vagina dentalis. Otras diferencias morfológicas evidenciables distintas a la dentición, abarcan la estructura cefálica, escamas, cuerpo y cola (véase, Figura 3).




 Figura 2. Diferentes tipos de dientes venenosos en ofidios.
(A) Aglifas, (B) Solenoglifas, (C) Proteroglifas
Autoría: Diana Milé Ospino Castañeda “coco”,
Ilustradora.





 Figura. FIGURA 3. Clasificación según los tipos de dientes (Instituto Butantan). (A) Aglifas, (B) Proteroglifas, (C) Opistoglifas, (D) Solenoglifas, (E, F) Hileras de fosetas labiales superiores, (G, H) Cabeza acorazada con quillas ásperas al tacto, (I) Foseta loreal (termorreceptora, (J) Pupila elíptica, (K, M) Característica de escama anal, (L) cola contorneada con doble hilera de escamas, (N) Escama sin contorneo una hilera de escamas, (O) Cola en forma de remo (propio de Pelamis P.), (P) cabeza triangular se serpiente venenosa (Q) Foseta loreal, (R) Vagina dentalis, dientes anteriores y accesorios.

Fuente: modificado de Oscar M. Doldan y colaboradores, Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos, OPS/OMS Asunción- Paraguay, 2008. Y Carlos Roberto Vásquez Almazán, Chaquín Avedaño Manual para la identificación prevención y tratamiento de mordeduras de serpientes venenosas en Centroamérica, OMS/OPS Vol. 1: Guatemala; 2009. Se consideran otras fuentes del dominio público.

Uno de los contratiempos que puede presentar el clínico es el reconocimiento de una serpiente coral, si bien, todas presentan una vistosidad de anillos y colores rojos, negros, blancos y amarillos que suele dar a confusión, pues existen falsas corales (coralillos) que no son venenosas y adoptan estos patrones para sugerir su falsa peligrosidad al agresor. El código RANA es de gran utilidad para el reconocimiento de corales venenosas, si la serpiente cumple el acrónimo RANA (Rojo, Amarillo, Negro, Amarillo) sugiere una coral venenosa (véase, Figura 4).



 FIGURA 4. Patrón de coloración de corales y falsas corales, CÓDIGO RANA.
Fuente: Modificado de Medical kit. Ltda, accidente ofídico, alacránico y arácnido aspectos generales primeros auxilios y nuevas tecnologías para su tratamiento; 2011.



Estrategias de envenenamiento y sus componentes (19,20,21,22) 

Los mecanismos fundamentales del envenenamiento se agrupan en 3 estrategias: hipotensiva, paralítica y digestiva. Actúan en la presa antes de deglutirla y dependiendo del ofidio existen distintas combinaciones.

Principales compornentes del veneno con relacion patogénica (1,2,5,14,23,24,25,26,27,28,29) 
Fosfolipasa A2 (PLA2): Representa el componente más importante de los venenos de serpientes, responsables del efecto catalítico, mionecrótico, neurotóxico, cardiotóxico, hemólisis y del efecto anticoagulante como inhibidor de la agregación plaquetaria. Desorganiza la bicapa lipídica de la célula muscular lo que permite la entrada de calcio teniendo como consecuencia la lesión celular irreversible (necrosis muscular), este efecto se potencia, entre otras cosas, por la isquemia. El efecto sobre los eritrocitos no es muy importante atribuyéndose la hemolisis al paso del eritrocito por las redes de fibrina. A la PLA2 se le atribuye el poder edematogénico del veneno, asociándose con la degranulación de los mastocitos lo cual llevaría a liberación de histamina y serotonina, con base a esto se ha demostrado que la formación del edema puede ser bloqueada con antihistamínicos o antiserotoninérgicos, aunque el uso de estos bloqueantes es aún controvertido en los estudios.

Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) dependientes de Zinc (multidominios). Houssay en 1930 concluye que la actividad hemorrágica en los venenos, en particular Crotalinos, se debe alas proteasas, se descubrió que cuando el Zinc se removía con un quelante de la toxina hemorrágica tanto la actividad proteolítica como hemorrágica se abolía. Estudios subsiguientes demostraron que la célula endotelial se lisaba al exponerla a la toxina hemorrágica, observándose a microscopia que la toxina lesionaba de la pared y endotelio capilar producto de la digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal generando el daño de la célula endotelial (adelgazaba el endotelio produciendo su ruptura); es más, el efecto sobre el endotelio es sistémico, conlleva a hemorragia local y / o sistémica, extravasación con edema, provocando la formación de flictenas en piel y necrosis hemorrágica, esta última conllevando a fibrosis y responsable de las secuelas por pérdida de segmentos de la extremidad. Las MPs actúan sobre las proteínas de adhesión de la célula endotelial con la membrana basal, culminando en desorganización de los filamentos de actina, terminando en apoptosis.

Neurotoxinas: Afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis flácida. Pueden ser presinápticas o β-neurotoxinas o postsinápticas o ɑ-neurotoxinas, existen otros tipos de neurotoxinas como las fasciculinas, que tienen un potente efecto inhibidor de las colinesterasas, las dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio presinápticos incrementando la liberación de acetilcolina y las kappa toxinas que producen estimulación del sistema nervioso autónomo.

Miotoxinas: Se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas, las de bajo peso molecular (crotamina), las cardiotoxinas y la PLA2 miotóxicas que adicionalmente se dividen en neurotóxicas y no neurotóxicas. Las hemorraginas producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis en el proceso de reparación y secuelas.

Aminas biógenicas y sustancias proinflamatorias: Las sustancias vasoactivas o proinflamatorias, produce liberación de histamina por la degranulación del mastocitos secundaria a la acción de la PLA2, esto aumenta los niveles bradiquinina, por acción enzimática de las proteasas sobre el quininógeno plasmático. El veneno es capaz de potenciar la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos facilitando además la quimiotáxis de células inflamatorias y macrófagos.

Nefrotoxinas: Pueden producir daño primario directo al tejido renal. Se ha demostrado tras envenenamiento el desarrollo de nefrosis de la nefrona distal, necrosis tubular aguda y necrosis cortical, sin embargo, el mecanismo más preciso para desarrollar la insuficiencia renal aguda es la hipoperfusión a consecuencia de la hipovolemia.

D I A G N Ó S T I C O  (5,14) 
Etiológico: Identificación de la serpiente, es posible en el 50-70% de los casos. Se realiza según la descripción y confirmación con fotos. El diagnóstico definitivo sobre el envenamientos por serpiente requiere la identificación de la misma y las manifestaciones clínicas, para esta labor es necesaria la disponibilidad de zoológicos para su óptima identificación.

Clínico: Es el más práctico, pues permite la clasificación del envenenamiento y la gravedad del mismo según el género de la serpiente y no según la especie. Sólo en el 50% de las mordeduras por serpientes es inyectado suficiente veneno para producir manifestaciones clínicas.

P R U E B A S   D I A G N Ó S T I C A S (114,23)
Deben hacerse desde el ingreso hospitalario, con énfasis en las pruebas de coagulación (véase, Tabla 3). El uso de exámenes adicionales dependerán de las manifestaciones del paciente que orienten a descartar alguna complicación como derrame pleural, articular, sangrados en órganos internos o en SNC, pero no son rutinarios. Mientras se obtienen los resultados de las pruebas de coagulación y especialmente si no se cuenta con laboratorio, puede realizarse una prueba del todo o nada en 20 minutos, que indica compromiso sistémico del envenenamiento (véase, Tabla 4).



TABLA 3. Paraclínicos, indicaciones y hallazgos comunes. Fuentes: modificado de Alejandra M. Restrepo y colaboradores. Accidente ofídico en Colombia: actualización y manejo. Colombia infectio ISSN: 0123-9392 Ed: Acin. V. fasc. P. – 2007.






TABLA 4. Pruebas de coagulación y su metodología.
Fuentes: modificado de Alejandra M. Restrepo y colaboradores. Accidente ofídico en Colombia: actualización y manejo. Colombia infectio ISSN: 0123-9392 Ed: Acin. V. fasc. P. – 2007.


M A N E J O Conducta inmediata y tratamiento general  
Conducta Prehospitalaria (1,3,9,15,14,30,31,32,33,34)
Inmovilizar el miembro afectado a la altura de la camilla, remover prendas y vestimentas. El personal paramédico debe dar un soporte según el ABCDE en reanimación racional y transportarlo al hospital más cercano. Es importante evitar actos innecesarios, no hacer Incisiones y/o succionar con la boca debido a que aumenta el riesgo de infecciones y sangrado, sin embargo alguna literatura recomienda el uso de un extractor Sawyer® que podría solo ser útil hasta 5 minutos después del ataque. No dar alcohol, no realizar choques eléctricos ni aplicar hielo porque aumentan la necrosis, no aplicar extractos de plantas ni emplastos por el riesgo de infección, no usar torniquetes, no inyectar sobre sitios vecinos a la mordedura, no aplicar drogas IM (no toxoide tetánico intramuscular), entre los medicamentos que deben evitarse hay que tener en cuenta los AINES, ASA, morfina, vitamina K o corticoides. La presión aplicada en el sitio de mordedura solo es indicada en los tipos que causen rápida evolución hacia parálisis respiratoria, principalmente. Las medidas correctas de salvamento primarias incluyen un lavado de la herida con abundante agua, inmovilizar la extremidad en posición neutra del cuerpo (véase, Figura 5) y transportar en camilla para así retardar la absorción del veneno, siempre manteniendo en reposo a la persona, elevar el miembro afectado si es posible, hidratar y preparar la evaluación por cirugía. Una amplia constricción con banda debe ser aplicado proximalmente a la mordedura para bloquear solo el flujo superficial venoso y linfático (típicamente con 20 mmHg) y debería ser dejado en su lugar hasta que comience la terapia antiveneno indicada, 1 o 2 dedos deben ser fáciles de pasar por debajo de la banda.




FIGURA 5. Método de inmovilización y presión.
Fuente: David A Warrell, Clinical review: Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ 2005;331:1244-7.




MEDIDAS HOSPITALARIAS (1,3,5,14,34,35)

Es necesario realizar el ABCDE en reanimación garantizando la estabilización del paciente, una vez estabilizado el paciente se puede considerar el lavado de la herida con agua destilada o solución salina 0.9% a presión sin jabón, excepto si se va a tomar muestra de líquido de flictenas o zonas fluctuantes, teniendo cuidado de preservar intacta la epidermis que cubre las flictenas. Con el drenaje de las flictenas se debe solicitar tinción de Gram y cultivo del líquido drenado. No suministrar al paciente alimento en las primeras horas o si este va a ser remitido para evitar el vómito y garantizar ayuno en caso de que requiera tratamiento quirúrgico o imágenes diagnósticas.

ESTADIFICACION DE LA GRAVEDAD (14,36)

Por la naciente necesidad de clasificar el tipo de envenamiento Russell ideó una escala con practicidad clínica que estadifica al paciente con este tipo de envenamiento (véase, Tabla 5). Se considera un ofidismos siempre grave en menores de 15 años, si se produjo en pantorrilla o sitio de grandes músculos, si se aplicó torniquete (asociado a necrosis), si el antiveneno se aplicó antes de las 6 horas de ocurrido el evento o si se tiene sensibilidad cardiaca intrínseca al veneno de Bothrops (arritmogénico), además de las comorbilidades de los pacientes que por lógica apuntan a gravedad.



TABLA 5. Clasificación del envenenamiento según Russell.
Fuente: S. García De Castro, X. Vela Fernández. El manejo de las mordeduras de serpiente en Sudamérica. Emergencias 2005;17:267-273.


A P R O X I M A C I Ó N   C L Í N I C ASegún tipo de envenenamiento ofídico  (1,6,3,14,37,28) 

Envenamiento ofídico Bothrópico 

Ante la ausencia de manifestaciones en la primera hora el caso es leve o no envenenamiento. Localmente el signo clásico de envenenamiento es el edema en el 95% de los casos, posterior a este aparecerá hemorragia local o equimosis en 34%, las flictenas y ampollas en un 12% y la necrosis evidente de 6-8 horas en un 10%, tanto muscular como del tejido adiposo.

Sistémicamente las manifestaciones serán la coagulapatía de consumo y fibrinólisis secundaria (ambos con manifestaciones hemorrágicas) con presentación de 8-10 días posteriores al envenenamiento, el fibrinógeno vuelve a ser consumido después de que la crasis se haya llegado a normalizar. El veneno activa el factor X el cual actúa sobre la protrombina lleva a la generación de trombina así como el fibrinógeno en fibrina teniendo el evento final que es un cuadro clínico de CID secundario a una coagulopatía de consumo. El signo clásico de envenenamiento sistémico es la desfibrinación en 60 a 70%, primera hora post envenenamiento. Una vez se alteren las pruebas de coagulación indica que el veneno Bothrópico ha alcanzado torrente sanguíneo (envenenamiento sistémico). Otras manifestaciones son trombocitopenia (30-35%), gingivorragia (23%), hipotensión (14%), hematuria macroscópica (13%) y a mencionar otras como sangrado en el SNC, colapso cardiovascular secundario a la hipovolemia y fallo renal. La nefrotoxicidad puede verse emporada por la hipovolemia, glomérulonefritis hemorrágica, CID, hemólisis con hemoglobinuria, rhabdomiólisis masiva con mioglobinuria (CPK total >3.5 veces el valor normal) y uso iatrogénico de medicamentos.

El seguimiento es básicamente clínico si no tuvo pruebas de coagulación alterada, en caso contrario el seguimiento debe ser con pruebas de coagulación. Hay que tener en cuenta que estas pruebas pueden persistir anormales incluso después de la administración de antiveneno, por lo que no es criterio para nuevas dosis. Estas pruebas deben realizarse hasta que se normalice. Una situación controvertida es el edema como criterio de respuesta al tratamiento, mal criterio, aunque a las 40 horas desaparece en el 100% de los casos si este persiste debe sospecharse síndrome compartimental o infección. La presencia de síndrome compartimental debe ser descartada o confirmada por clínica y medición de presión (>30 mmHg), sin embargo no se utiliza de rutina el dispositivo para la medición de la PIC, puesto que es un procedimiento invasivo que lo contraindica en casos de coagulapatía. En dado caso es útil el uso de manitol al 20%, 1-2 mg/Kg o 5 cc/Kg, para pasar en 30 – 60 minutos, teniendo en cuenta contraindicaciones como hipovolemia, edema, hemorragia pulmonar o en SNC y anuria. Está indicada la fasciotomía, previa normalización de los tiempos de coagulación. Si es necesario, se debe aplicar Furosemida en caso de oliguria que no responda a LEV, teniendo en cuenta que por la excreción de hidrogeniones se acidifica la orina y permitir la precipitación de la mioglobina en los túbulos renales. La mejor forma de prevenir la rhabdomiólisis es manteniendo un volumen urinario alto gracias a la adecuada hidratación y resucitación con cristaloides. Es bueno mantener la hemoglobina mayor de 7 g/dl excepto en pacientes cardiópatas o con síntomas como taquicardia y ortostatismo que requieren niveles mayores.

Luego de la dosis adecuada de antiveneno según la clasificación del accidente, el 95-100% de los pacientes corrigen en las primeras 12-24 horas las pruebas de coagulación, mientras que el sangrado (diferente a hematuria) debe corregir en el 100% de los pacientes en las primeras 6 – 12 horas de aplicado el antiveneno, la persistencia mayor a estos dos intervalos indica requerimiento de dosis adicionales. Los niveles de CPK y trombocitopenia deben normalizarse en 3 – 4 días.

Las complicaciones del accidente tienen un amplio espectro (véase, Tabla 6), donde destaca la enfermedad del suero, una reacción al SAO de hipersensibilidad tipo III que puede ocurrir de 7 a 21 días después de finalizado el tratamiento. Se manifiesta por fiebre, rash, artralgia, linfadenopatía. La mortalidad en este tipo de accidente está documentada en un 5%, siendo la principal causa la hemorragia de SNC.



TABLA 6. Complicaciones más frecuentes en el envenenamiento Bothrópico.
Fuente: Adaptado de Alejandra M. Restrepo y colaboradores. Accidente ofídico en Colombia: actualización y manejo. Colombia infectio ISSN: 0123-9392 Ed: Acin. V. fasc. P. – 2007.


Envenamiento ofídico Lachésico (1,14)

Este tipo de ponzoña es similar al Bothrópico pero se le añade los efectos neurotóxicos del veneno debido a la quinogenasa que activan el sistema nervioso autónomo parasimpático ocasionando un síndrome de excitación vagal. La kalicreína y prekalicreína aumentan el peristaltismo, mientras que las bradiquininas son responsables de la hipotensión, diarrea y bradicardia. Este envenenamiento siempre se considera de caso grave como clasificación de severidad, ello debido a la longitud usual de la serpiente (>2 metros) lo que hace del accidente grave en el 60-75%. El resto de consideraciones son igual al Bothrópico. Tiene una mortalidad del 10%.

Envenenamiento ofídico Crotálico (1,3,14,19,38)

Hay que tener en cuenta que 80% de las mordeduras por serpiente del género Crotálico son inoculadoras de veneno. Se describen 3 mecanismos de acción principales del veneno neurotóxico, por acción de la Crotoxina que actúa sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. Miotóxico por la Crotoxina junto con la Crotamina que producen lesiones en el tejido muscular y de Acción Coagulante, similar al Bothrops.
Precozmente habrá dolor intenso en el sitio de la mordedura, equimosis, flictenas, malestar, postración, sudoración, náuseas, vómito, cefalea, somnolencia o intranquilidad, resequedad en boca. Más del 90% de efectos locales. Las manifestaciones sistémicas incluyen hipotensión, creación de un tercer espacio y vasodilatación, náuseas y vómitos, además de angioedema. Muchos de los envenenamientos por esta causa pueden dar al paciente la experiencia de sabor metálico y efectos neuromusculares localizados como fasciculaciones y mioquimias. Las manifestaciones neurológicas suelen aparecer a las 6 horas caracterizado por la fascie miasténica (fascies neurotóxica); hay parálisis de nervios craneales, dificultad para la articulación de las palabras, disminución de la agudeza visual, sialorrea, paresia de las extremidades, los músculos intercostales y el diafragma (llevando a una insuficiencia respiratoria grave). Las manifestaciones musculares incluyen mialgias, mioglobinuria, dándole una tonalidad desde rojiza hasta marrón que constituye la manifestación clínica más evidente de rhabdomiólisis y alerta sobre la gravedad del envenenamiento. Los menores de 12 horas y los tratados después de dos horas representan el grupo de mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos. Algunas manifestaciones críticas son poco comunes como compromiso respiratorio y anafilaxis al veneno.

Envenenamiento ofídico Elapídico (1,3,14,24)

Los venenos de Micrurus tienen una acción principalmente postsinápticas, debida a la unión de neurotoxinas, ᾳ-neurotoxinas, al receptor de acetilcolina de la placa motora de la fibra muscular. Los síntomas se instauran en menos de 1 hora, aun así se recomienda la observación por 24 horas. La aparición suele retardarse hasta 2 horas en niños y hasta 8 horas en el caso de adolescentes y adultos, considerando un período de latencia mínimo de 2 horas y máximo de 12 horas post envenenamiento en cualquier grupo de edad. Las manifestaciones locales son escasas, con o sin mínimo edema y parestesias locales, sin sangrado ni alteraciones de la coagulación. El primer signo en aparecer es la ptosis palpebral (fascie miasténica), el resto del cuadro de caracteriza por parálisis flácida, parálisis de pares craneales (oftalmoplejía, visión borrosa, disfagia, disfonía), sialorrea, cefaloplejía, disautonomía, paresia de los músculos cervicales, de las cuatro extremidades y paresia de los músculos respiratorios hasta la falla respiratoria y la muerte (20%). Resulta importante resaltar que el 50 a 65% van a presentar compromiso respiratorio, apnea o hipoxemia, por lo que se requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte ventilatorio y monitoreo de funcione vitales.

Envenenamiento ofídico Pelámico (Hydropiidae) (2,5,8,24,39)

Aunque los casos son pocos, se ha reportado el manejar este tipo con ventilación mecánica hasta que las toxinas sean expulsadas del organismo vía renal durante 10 días. No se cuenta con un SAO específico para este tipo de veneno. La serpiente más asociada a este tipo de accidente es la Pelamis platurus, altamente neurotóxica, resulta una serpiente exclusiva de océano pacífico y suele darse en personas que se dedican a la pesca en zonas costeras. Las manifestaciones se caracterizan por dolor leve en el sitio de mordedura, parestesias, disnea, ptosis palpebral, y otras manifestaciones de pares craneales.

T R A T A M I E N T O Con SAO / Antiveneno  (8,19,36,38,40)

Es necesario administrar el número de ampollas correspondientes a cada caso. El SAO es una solución purificada de inmunoglobulinas o de fragmentos F(ab’)2 de inmunoglobulinas, obtenida del plasma de caballos inoculados con veneno de serpiente, extraído en serpentarios, de esta forma, el suero equino hiperinmune contiene anticuerpos específicos contra el tipo de veneno que se utilizó. La dosis de SAO a ser administrada es independiente al peso o la edad del paciente, por lo tanto los niños deben recibir la misma dosis que los adultos. No todos los sueros tienen la potencia de neutralizar la misma cantidad de veneno, esto depende del fabricante. El SAO puede ser polivalente o monovalente (específico para un solo tipo de mordedura de serpiente. Según el SIVIGILA (2010) en el país se producen y comercializan sueros polivalentes y monovalentes antibothrópico, no así el anticrotálico ni el antilachésico; por tanto, frente a un accidente ofídico ocasionado por estos géneros se usará el polivalente. En cuanto al suero contra mordedura de corales, éste es importado y suministrado por el Ministerio de la Protección Social a las distintas direcciones de salud a través de la Oficina de Emergencias y Desastres.

El hospital de la universidad del norte en su protocolo para el año 2004 cuenta con la información basada en evidencia respecto a la cantidad de viales y tipo de antiveneno (véase, Tabla 7). Para la administración es necesario diluir la dosis según el caso en 100-150cc de solución salina normal para pasar por buretol inicialmente a goteo lento de 10 gotas/min durante 10 minutos, si no hay reacciones de hipersensibilidad continuar con goteo de 60-80 gotas/min.



TABLA 7. Dosis de Viales según gravedad del caso y tipo de accidente ofídico. Fuente: Escobar Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofídico. Protocolos De La Universidad Del Norte, Barranquilla- Colombia. Año 2004



Reacciones adversas del SAO y su atención basada en la evidencia (41,42,43,44,45,46)

Estas primeras reacciones no son mediadas por IgE y son más probablemente causadas por la activación del complemento por agregados de IgG que se encuentran en suero de caballo (Sutherland 1977, Malasit 1986). Estas primeras reacciones no se podrían prever por las pruebas de sensibilidad de la piel o la conjuntiva (Malasit 1986). La prueba de sensibilidad cutánea no se debe hacer antes de la aplicación del antiveneno. Este método de usar una pequeña dosis de antiveneno para mirar si se producen los efectos adversos es insensible y puede por sí sola aumentar la anafilaxis.

La conclusión más importante de los estudios hasta la fecha es que la adrenalina subcutánea reduce significativamente la incidencia de efectos adversos, así lo evidencian un estudio prospectivo a pesar del tamaño muestral inadecuado (Premawardena, 1999). Es importante tener claro que el uso profiláctico de hidrocortisona y antihistamínicos antes de infusión de antiveneno es ampliamente practicado, pero incierto y hay limitada evidencia de su eficacia. Un estudio retrospectivo (Williams, 2007) sugiere que el pretratamiento con adrenalina reduce los efectos adversos del antiveneno pero no así con prometacina o hidrocortisona, estudio criticado por su pobre diseño.

Un estudio más reciente (de Silva HA, 2011) doble ciego (placebo-control) con 752 pacientes de lo cual 75% desarrollaron reacciones al antiveneno demostrando que la adrenalina reducía la tasa de efectos adversos catalogados por ellos como severos versus placebo en 1 hora, 43% (OR 0.57, 95% CI 0.43–0.75; p,0.001). Este estudio es congruente en decir que la prometacina o la hidrocortisona no tiene ningún efecto protector. Un resultado del mismo revela que el uso conjunto de hidrocortisona con adrenalina reduce los efectos benéficos de la adrenalina (OR 1.50, 95% CI 1.09–2.07; p=0.013). La adrenalina fue catalogada como segura.

Un estudio un poco más antiguo (pero no menos valioso) fue realizado prospectivamente con 105 pacientes, doble ciego, hablaba de la importancia de la Adrenalina en el tratamiento de las reacciones inmunológicas contra el antiveneno y abolía el uso de otros medicamentos para ellos poco útiles como los antihistamínicos o hidrocortisona. Curiosamente ninguno de los pacientes que se les dio adrenalina murieron o experimentaron presiones mayores de 160/120 o tuvieron implicaciones neurológicas que sugirieran una ECV, de igual forma no se presentó arritmias. Para este estudio el uso profiláctico de 1:1000 de adrenalina en dosis de 0.25 ml dado por vía subcutánea inmediatamente después de la infusión de antiveneno redujo significativamente el riesgo de reacciones adversas. Es de anotar que de los 56 pacientes (casos) que recibieron adrenalina y 49 pacientes (control) que recibieron placebo, 6 (11%) y 21 (43%) de los pacientes respectivamente desarrollaron efectos adversos agudos al suero (P=0.0002).

Los aspectos más reciente respecto a la discusión se encuentran en la revisión de Cochrane que invitamos a consultar en la referencia, ésta habla entre sus resultados de un ensayo en Brazil (n = 101) usando los tres tipos de antiveneno antibothrópico el cuál mostró que no había beneficios en usar drogas antihistamínicas.

Reacciones anafilácticas del SAO (16)

Atribuido a su estructura proteica las reacciones pueden ser de dos tipos, Tipo I o inmediatas, que provocan liberación de histamina del mastocito y otras sustancias la propia inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestión facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensión; las situaciones más graves conllevan broncoespasmo o edema laríngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión arterial por shock cardiovascular. El otro tipo de reacción es tipo II o tardía, una hipersensibilidad tipo III, ésta aparece a los varios días o semanas con fiebre, artralgias, linfadenopatía, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomérulonefritis o síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos en glomérulos renales o vasculitis como la púrpura de Shönlein-Henoch.

FABOTERAPIA (47,48)

Esta palabra deriva de los componentes F(ab)2 de la inmunoglobulina G (IgG) que contienen las fracciones hipervariables, capaces de reconocer y neutralizar las toxinas contenidas en los venenos de los diferentes animales ponzoñosos. La depuración del Factor F(ab)2 y su uso en el tratamiento de las intoxicaciones causadas por animales ponzoñosos, constituye el último avance en este campo terapéutico por su gran eficacia y por la ausencia de efectos secundarios de carácter inmunológico. Los principales beneficios a partir de la producción de los Faboterápicos incluye la reducida mortalidad (26% redujo a 2%, en accidente ofídico), reducida estancia hospitalaria, disolución en menos de 1 minuto, neutralización del veneno en 1 hora, cuenta con una caducidad de tres años a una temperatura ambiente, rápida acción terapéutica y estudios nacionales e internacionales que avalan la calidad y efectividad.

T R A T A M I E N T O   C O M P L E M E N T A R I O 

Analgesia (16)

Se recomienda el uso de opiáceos por vía IV, éstos deben manejarse con cuidado si el envenenamiento es neurotóxico, para no enmascarar los síntomas. Se puede usar Tramadol, Morfina o Meperidina prefiriéndose Meperidina en pacientes hipotensos (30 mg IV c /4-6 horas, 0.5 mg/Kg en niños). Literatura venezolana sostiene la utilización de AINES como Ketoproneo y Diclofenaco sódico diluidos, aunque a juicio del autor no son recomendables por su implicación farmacodinamica. En dado caso que no exista otra alternativa, preferir Dipirona (1gr IV Cada 6 horas, 20 mg/Kg/dosis niños) por su menor nefrotoxicidad.

Antibióticos (16,24,49)

Se usan en caso de infección secundario a mordedura. Idealmente no iniciar de forma profiláctica, sino una vez aparezcan signos de infección, previa toma de Gram directo y cultivos. Sin embargo, se recomienda iniciar profilácticamente en caso de incisión o contaminación de la picadura. De modo empírico, se acepta su inicio en envenenamientos moderados o graves, en los que no se pueda realizar controles adecuados. Los microorganismos que hay que cubrir son los cocos Gram positivos aerobios y anaerobios.
De primera elección se usa la Clindamicina y Cefalosporina 3ª generación o Ciprofloxacina (en caso de alergia a los beta-lactámicos). Opcionalmente es posible usar ampicilina sulbactam (que se ha asociado a pobre cubrimiento anaerobio) u Oxacilina con una Cefalosporina 3ª generación añadido Metronidazol. Resulta importante evitar los fármacos nefrotóxicos.
Algunos autores apuntan a usar de manera rutinaria antibióticos profilácticamente hablando, ello basados en la evidencia bacteriológica encontrada en los venenos de serpiente, mucho más si la herida ha sido succionada con la boca. El uso profiláctico de antibióticos es todavía muy controvertido y en conclusión, a nivel mundial tampoco puede decirse que exista abundancia de estudios de alta calidad que favorezcan una u otra conducta al respecto.

Toxoide tetánico (38)

Debe darse 1 dosis IM según esquema cuando las pruebas de coagulación se normalice, 0.5 ml y en caso que el paciente no esté inmunizado. Las infecciones por Clostridium tetani no se han reportado seguido al accidente crotálico, pero sí en otros tipos de mordedura, se debe seguir las recomendaciones usuales de vacunación apropiadas para la edad del paciente.

Transfusiones
En caso necesario sólo debe hacerse en previa administración del antiveneno idealmente al normalizarse las pruebas de coagulación por el riesgo de hemólisis y desfibrinación. La coagulopatía de consumo que se aprecia en el envenenamiento Bothrópico no responde a la Heparina ni al reemplazo con factores de coagulación (Ej. plasma fresco congelado) u otro tipo de componentes sanguíneos mientras los componentes no neutralizados del veneno estén circulando. El tratamiento con factores de coagulación o componentes sanguíneos adiciona más sustrato para el veneno no neutralizado, incrementando los niveles de productos de degradación, empeorando el cuadro clínico.

Alternativas (16,50)

No sobra mencionar las otras alternativas al tratamiento que surgirán dependiendo de las complicaciones que vaya presentando el paciente en el curso de su padecimiento. El uso del Bicarbonato de sodio es sugerido en la literatura para casos de rhabdomiólisis, el uso de Ácido Ypsilon Amino Caproico para el tratamiento de la Hiperfibrinólisis secundaria (del día 8-10 del accidente). Desde el primer momento es importante el enfoque que el cirujano le dé a la patología amerite o no intervención quirúrgica. La Suramina es capaz de inhibir las neurotoxinas (como la PLA2).

B I B L I O G R A F I A 

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