lunes, 30 de abril de 2018

MONOGRAFIA PARA DOLOR: DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS

I N T R O D U C C I Ó NDolor, según la International Asociation for the Study of Pain (IASP) se define como la experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. Existe, sin embargo, razones para que se produzca dolor sin que exista daño tisular. (1,2)

Es subjetivo y existe siempre que el paciente exprese dolor, pero hay que tener en cuenta que  en algunos ancianos no es preciso si se deriva de procesos nociceptivos o si es reflejo de la necesidad de relaciones sociales seguras, así como suele ser menospreciando el mismo por el paciente anciano por tabúes como creer que el dolor es normal en la vejez. (1,2) El dolor de cualquier tipo aumenta su prevalencia con la edad, afectando más a mujeres que hombres en la población en general.

F I S I O P A T O L O G Í AEl sistema Nociceptivo (sistema del dolor)  tiene como objetivo proteger al cuerpo del daño y mantener la homeostasis. Esto hace que el dolor sea considerado muchas veces un mecanismo de alarma al daño.

El dolor es producto de la estimulación nerviosa (por un estímulo doloroso) en consecuencia de los mecanismos que excitan los receptores que pueden ser: (1) Mecanorreceptores: estimulados por presión de la piel. (2) Termorreceptores: estimulados por temperaturas extremas. (3) Receptores polimodales: responden indistintamente a estímulos nociceptivos, mecánicos, térmicos y químicos. (1,15)

La estimulación periférica produce un impulso eléctrico cuya aferencia es captada por una neurona que comunica con otra segunda en la asta dorsal de la médula, es llevado por vías neuronales a centros superiores del SNC (Sistema Nervioso Central) e integradores del estímulo. Al llegar el estímulo al SNC a nivel cerebral hay liberación de neurotransmisores principalmente ácido glutámico que excita las neuronas de la asta dorsal. El axón de cada neurona de la asta dorsal se pone en contacto con muchas neuronas afrentes primaria lo que permite explicar el dolor referido. (1,10,11,15)

La percepción del dolor obedece a un cortejo de acciones biológicas que ocurren de forma simultánea. Para que existe el dolor debe suceder la transducción, transmisión, modulación y percepción de la señal.

T R A N S D U C C I Ó N

Es el proceso por el cual el estímulo nocivo periférico se transforma en estímulo eléctrico.  Se lleva a cabo en los receptores sensoriales, llamados nociceptores, que corresponden a las terminaciones de las fibras aferentes sensoriales primarias. Los nociceptores son capaces de diferenciar el estímulo inocuo o nocivo, esto lo hacen según la capacidad de activarse ante la intensidad por lo que no responden a estímulos de baja intensidad, por lo contrario, tienden a sensibilizarse disminuyendo el umbral a medida que el estímulo lesivo persiste. El umbral del estímulo en los nociceptores dependerá del tejido, sin embargo, no todos los tipos de dolor ocurren por estimulación de este tipo de receptores (10,11,15).

Los nociceptores tienen 3 características:  (1) un alto umbral al estímulo cutáneo, es decir solo ante estímulo nocivos, (2) capaces de codificar de forma precisa la mayor o menor intensidad (3) carecen de actividad espontánea en ausencia de un estímulo nocivo previo. Los nociceptores se clasifican de acuerdo al tipo de fibra.

CLASIFICACIÓN NOCICEPTORES SEGÚN SU  FIBRAS
A-Beta
A-Delta
C
Diámetro
6 a 12 Micras
1 a 5 micras
0,2 a 1,5 micras
Mielinización
Mielinizado
Mielinizado
Amielínicos
Conducción
35 a 75 M/s
35 a 75 M/s
15 M/s de conducción lenta
Rol
Conducción del tacto suave y propiocepción.
Transmite dolor agudo
Transmisión de temperatura, nociceptivo (mecánica o térmica)
Transmisión nociceptiva (mecánico, térmico o químico) son polimodales. Transmite el dolor lento o sordo.

FIBRAS NERVIOSAS
TIPO
Inervación
Diámetro (micras)
Velocidad (m/s)
A-Alfa
Motoras extrafusales
12  (12-20)
100 (70-120)
A-Beta
Aferencia táctil y presión
8 (5-15)
50 (30-70)
A-Gama
Motora intrafusal
6 (6-8)
20 (15-30)
A-Delta
Mecánica, térmica, nociceptores
< 3 (1-4)
7 (3-15)
B
Simpática preganglionar
3 (1-3)
7 (3-15)
C
Mecánico, térmica, nociceptores, simpática postganglionar
1 (0,5—1,5)
1 (0,5—2)

El nociceptor aferente primario, comprende a la neurona ubicada en los ganglios posteriores de la asta dorsal que inerva periféricamente para percibir la respuesta al dolor. Comprende la primera neurona en llevar el estímulo doloroso, esta neurona varía su grado de mielinización, diámetro y velocidad de conducción. Las fibras pueden ser A-beta, A-delta, C  para referirnos a las fibras nociceptivas (1). Son tambien llamadas fibras del grupo IV, las fibras C y Grupo III las A-delta, mientras que las del grupo Ia, Ib y II son fibras motoras que se ubican a nivel del huso muscular (10,11).

Los nociceptores de fibras A pueden ser de 3 tipos: (1) Nociceptores tipo I:  Tienen repuesta química y se sensibilizan al calor e injuria química. Desarrollan la hiperalgesia. (2) Nociceptores tipo II: Desarrollan dolor por exposición a la capsaicina a la piel; (3) Silente: Se encuentran normalmente "dormidos" y se despolarizan o activan cuando existe un proceso inflamatorio, por ejemplo, al mover una articulación inflamada (11).

A nivel visceral el dolor se desencadenará dependiente del tipo de estímulo que se genere sobre el mismo. Por ejemplo, a nivel del corazón el estímulo químico, pulmonar vasocontricción, edema y congestión, a nivel de vías biliares distensión e hipertensión, entre otros (10). Los nociceptores aferentes primarios tienen también una función neuro-eferente. Libera mediadores como el péptido P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y el glutamato capaces de producir vasodilatación y edema. Específicamente el péptido P produce degranulación de los mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos y aumenta la producción y la liberación de los mediadores de la inflamación. Cada uno de los nociceptores aferentes primarios puede responder a distintos estímulos como presión, calor, pellizcos, sustancia química irritantes como ATP, serotonina, bradicinina, histamina. Por otro lado, a nivel sistémico, el dolor agudo genera estrés lo que aumento la concentración del cortisol en sangre, taquicardia, hipertensión aumento del diámetro pupilar, lo que llamamos la respuesta simpática (1,15).

Sensibilización: Tras aplicar varios estímulos sobre la misma área afectada con edema y lesión, el umbral del dolor disminuye haciéndose más sensible al estímulo doloroso, incluso estímulos no dolorosos pueden producir dolor. Un ejemplo típico es el producido en la piel quemada, otro el observado en la palpación de vísceras huecas con la estimulación mecánica donde gran parte de las fibras A-delta y C que inervan las vísceras son insensibles normalmente, pero se sensibilizan con la aparición de mediadores inflamatorios. Contribuyen a la sensibilización la disminución del pH, porstaglandinas, leucotrienos y otros mediadores como la bradicinina (1).



Algunos mediadores químicos en la activación de nociceptores. Extraído de : Muriel Villoria y Colaboradores. Tema 2, bases de fisiología y fisiopatología del dolor. (Módulo 2).





Tipos de Fibras Nociceptivas. Extraído de : Harrison, Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a




T R A N S M I S I Ó N 

Las fibras aferentes primarias ingresan por el surco postero-lateral de la médula espinal por el tractor de Lissauer ramificándose hacia arriba y hacia abajo. Esta primera neurona hace contacto en la médula y los ganglios posteriores de la misma. El principal neurotransmisor implicado en la aferencia primaria es el glutamato pudiendo actuar sobre receptores AMPA, NMDA, P2X, GluR. Otros receptores implicados en la neurotransmisión que serán selectivos para cada neurotransmisor son B1, B2, Receptores GABA, receptores Opioides, mGLU, NK1 (10,11).

Las neuronas en la asta posterior de la médula pueden ser de tres tipos: Neuronas de proyección, propio-espinales y las Interneuronas locales. A nivel medular, se generan vías multisinápticas donde eventualmente se hará comunicación con el cerebro, estas neuronas juegan un papel fundamental en la integración de la información nociceptiva con los centros cerebrales del dolor. La mayor parte de las neuronas a nivel medular están constituidas por interneuronas que son usualmente cortas y tienen función inhibitoria o excitatoria por lo que juegan un papel crítico en la homeostasis. Las interneuronas pueden inducir la exitación postsináptica por medio de dos mecanismo: disminución de su actividad inhibitoria descendente o por aumento de la actividad excitatoria (10,11,15).

Mediadores excitatorios e Inhibitorios del SNC
Excitatorios
Inhibitorios
Glutamato
Aspartato
Péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP)
Colecistoquinina
Péptido Intestinal Vasoactivo (VIP)
Sustancia K
Sustancia P
ATP
Neuroquinina A
Acido Gamma-Aminobitílico (GABA)
Opioides Endógenos
Serotonina (5HT)
Somatostatina
Galanina
Norepinefrina
Glicina
Adenosina
Acetilcolina 

La excitabilidad del las neuronas a nivel medular dependerá del estado de excitabilidad basal de las mismas de lo cual se distinguen 4 estados: normal, inhibida, sensibilizado o reorganizado.

Las de estado basal normal, pueden ser excitada por estímulos de baja intensidad por su bajo umbral como el tacto o bien pueden ser excitadas por estímulos de altos y producir dolor (nociceptivas). En las de estado basal inhibido, un estímulo de alta intensidad no producirá dolor, al existir el estímulo doloroso estas neuronas ocasionan que no halla liberación de neurotransmisores excitatorios por acción de las vías descendentes inhibitorias.

Las de estado sensibilizado, son contrario a las inhibidas dado que un estímulo de baja intensidad puede ocasionar dolor por su estado facilitado o sensibilizado lo que explica la alodinia e hiperalgesia.

Las de estado reorganizado o modificado, corresponden a aquellas neuronas que tras una injuria o lesión nerviosa ocasionan denervación neuronal lo que expone los sitios de sinápsis fenómeno capaz de formar nuevas interconexiones sinápticas lo que ocasionaría conexiones anómalas reorganizadas o modificadas observables en lesiones del sistema nervioso central o periférico, lo que ocasional y explica el dolor neuropático (10,11).

La sustancia gris de la médula espinal está constituida por cuerpos neuronales y por células de la glía, comportándose como la primera estación sináptica donde tendrán lugar los fenómenos de procesamiento y modulación del impulso nociceptivo. Estás células medulares se dividen en las Láminas de Rexed que transportan diferentes tipos de sensibilidad. Así las láminas I-IV transporta sensibilidad exteroceptiva (dolor, temperatura, tacto y presión), las láminas V-VI transporta sensibilidad propioceptiva, lámina VII transporta sensibilidad interoceptiva y la lámina IX es motora (10,11).

Anatómicamente, las láminas I-VI y X están en la asta posterior medular y las láminas VII-IX están en la asta anterior medular. Las fibras A-delta cutáneas hacen sinapsis en las láminas I y V, Las fibras C hacen sinapsis en la lámina II y en menor número las láminas I, III, Los nociceptores musculares y articulares hacen sinapsis en las láminas I, V, VI y los nociceptores viscerales hacen sinapsis en las láminas I, V, X (10,11).



Distribución de las Láminas de Rexed en la Médula Espinal. Extraído de  Internet considerado del dominio público.




En el asta posterior de la médula espinal se pueden identificar diferentes tipos de neuronas nociceptivas de segundo orden, que según sus aferencias se clasifican en: (1) Neuronas de Clase I: Sólo se activan por fibras aferentes de bajo umbral no nociceptivas. Son mecanorreceptores. (2) Neuronas de Clase II, Multirreceptoras o de amplio umbral dinámico o amplio rango dinámico (WDR, siglas en inglés o ARD, siglas en español): Predominan en la lámina VI y se caracterizan porque responden a la frecuencia de descarga según la intensidad del estímulo y por la capacidad de mantener la respuesta ante estímulos repetidos. Reciben aferencias de las fibras A-delta, C y también fibras sensoriales no nociceptivas Aβ y Aα , por lo que responden a gran variedad de estímulos químicos, térmicos, o mecánicos, tanto nocivos como inocuos intengrando estímulos viscerales y somáticos. Están implicados en procesos de sensibilización central. (3) Neuronas de Clase III o Nocireceptores: Básicamente en la lámina I. Sólo responden a estímulos mecánicos y térmicos. Reciben aferencias de las fibras A-delta y C (11).

V Í A S   A S C E N D E N T E S   D E L   D O L O R   Y   P E R C E P C I Ó N 

El impulso del dolor es enviado desde los nociceptores primario al tálamo contralateral por medio del haz espinotalámico lateral el cual transporta la sensibilidad al calor y el dolor, junto con la vía trigémino-talámica son las más implicadas en el dolor. Los cordones anterolaterales contienen las vías espinotalámica, espino-bulbar o espinoreticular, espino-mesencefálica y estipo-hipotalámica. Y las vías indirectas ascendentes contienen las vías polisináptica de la columna dorsal, espino-cérvico-talámica y espino-parabraquial (10,11).

Las fibras del haz espinotalámico lateral o Neoespinotalámico cruzan la línea media y ascienden por la médula espinal, formando el cordón lateral hasta proyectarse en los núcleos ventral posterior lateral del tálamo (VPL) y en la parte medial del tálamo posterior donde hacen sinapsis con las neuronas talámicas (Tercera Neurona o de Tercer orden) que se proyecta hacia la corteza somatosensorial en el áreas s1 y s2 de la circunvolución poscentral donde se producirá la consciencia de la sensación dolorosa en su aspecto discriminativo (10,11).

Es encargada de la transmisión del dolor agudo el haz neoespinotalámico (vía directa) o espinotalámico lateral que a su vez genera la percepción de la cualidad del dolor (intensidad, localización, etc) además del tácto y temperatura. Del dolor crónico, el haz paleoespinotalámico (vía indirecta) o espinotalámico medial-anterior  que se relaciona más con la percepción  emocional del dolor (10,11).

El haz espinotalámico medial y anterior cruzan la línea media y suben por la médula espinal hasta proyectarse en la formación reticular, bulbo raquídeo, protuberancia, mesencéfalo, sustancia gris periacueductal, hipotálamo, núcleos talámicos medial e interlaminar y se proyecta a la corteza del cíngulo, ínsula y corteza prefrontal (10,11).





Distribución de las Láminas de Rexed en la Médula Espinal. Extraído de  Internet considerado del dominio público.




    



Distribución de las Láminas de Rexed en la Médula Espinal. Extraído de  Internet considerado del dominio público.




Existe una crítica influencia del tálamo en la función integradora del dolor, el tálamo, como se ha estudiado integra con las regiones corticales cerebrales ofreciendo una percepción del dolor además según las experiencias pasadas. Los núcleos mayormente implicados en la reproducción del dolor son el núcleo ventral posterior (que integra con la corteza somatosensorial), la región posterior (donde se ubica el núcleo ventral medial), núcleos intralaminares (núcleo central lateral y núcleo parafascicular), núcleo medial dorsal (que se proyecta a la región anterior del cíngulo) (10,11).






Núcleos del tálamo. Extraído de : Internet considerado del dominio público.





En la corteza la sensopercepción del dolor se encuentra en 4 áreas principales corticales (área s1, área s2, la ínsula y la región anterior del cíngulo). Contra-lateralmente el área somatosensorial primaria (s1), áreas 3, 1 y 2 de Brodmann (encargadas de la discriminación sensorial). De manera bilateral el área somato-sensorial secundaria (s2) y la ínsula. Clínicamente las lesiones de la corteza insular parietal y subyacente a la cápsula interna se asocian con hipoalgesia, termo-anestesia, síndrome doloroso central y asimbolia al dolor (10,11).

Otras neuronas envían estímulos vinculados con las emociones corticales lo que hace que el dolor sea percibido de manera afectiva como desagradable, a causa del mismo unos de los concomitantes usuales del dolor puede ser el miedo, de lo cual se concluye que existe una potente influencia psicológica sobre el dolor. Existe además, un sistema modulador descendente del dolor como inhibitorio con efecto "analgésico” en sitios donde actúan los opioides. Estos circuitos son liberadores de péptidos opioides endógenos como las encefalinas y endorfinas beta (10,11).

M O D U L A C I Ó NLa modulación tiene principalmente una función inhibitoria del dolor, es activados simultáneamente por el estímulo nociceptivo. La lógica del sistema afirma que si existiese sólo estímulos excitatorios fuese un caos. La modulación está representada principalmente por la sustancia gris periacueductal, la formación reticular, el bulbo ventral rostro-medial, tegmento pontino dorsolateral que se proyectan hacia las láminas sensitivas de la médula (10,11).

La regulación generada tras la activación de los nociceptores puede darse de dos formas: up-regulation o regulación hacia arriba o supra-regulación la cual aumenta el número de receptores y disminuye el umbral de excitación o al contrario disminuye el número de receptores y aumenta el umbral de excitación conocido como infra-regulación o regulación hacia abajo o down-regulation. Producen supra-regulación las prostaglandinas, histamina, bradicininas e infra-regulación el Óxido Nítrico (11).

Se han agrupado las neuronas en 3 grupos, las neuronas "on" las cuales son excitadas por el estímulo nociceptivo, las "off" son inhibidas por el estímulo nociceptivo y las "neutras" las cuales responden indiferentemente al estímulo nociceptivo (11).


Modulación del dolor por el SNC : Muriel Villoria y colaboradores. Tema 2, Bases de la fisiologia y fisiopatología del dolor (Modulo 2). siglas: SPGA: Sustancia gris periacueductal, RRVMB: Región rostral ventral lateral del bulbo. ADLTPM: área dorso lateral del tegumento ponto-mesencáfalo, NRD: Núcleo reticular dorsal del bulbo, NTE: Núcleo trigeminal espinal, APME: Asta posterior de la médula.


P L A S T I C I D A D   N E U R O N A  L Consiste en la capacidad de la neurona en cambiar su estructura, su función o su perfil génico para adaptarse. Este fenómeno ocurre tanto en las neuronas aferentes primarias como en las en las neuronas de segundo orden. Para este proceso se distinguen tres fases: Activación, Modulación y Modificación (10,11).
Activación: Consiste en la activación nociceptiva con el estímulo la cual puede darse a nivel del nociceptor por cambios en la receptor de canal iónico (autosensibilización) o por aumento de la excitabilidad de membrana sin sufrir cambios en los receptores (heterosensibilización). La activación se da igualmente a nivel de la neurona del asta posterior de la médula (10,11).

Modulación: Se producen cambios reversibles de la excitación neural debido a los cambios intracelulares principalmente influenciados por la fosforilación de proteínas que modifica los canales. Ocurre en los nociceptores por liberación de mediadores inflamatorios lo que modifica las kinasas y protein-kinasas intracelulares (heterosensibilizacion). Estas kinasas fosforilan los canales de sodio permeabilizando la célula al sodio lo que contribuye a la despolarización. En las células de asta posterior, se mejora la sensibilidad excitatoria probablemente en relación con disminución de la capacidad inhibitoria, tanto en la sinapsis propia (homosináptica) como en la de células adyacentes (heterosináptica) (10,11).

Modificación: En la primera neurona el fenotipo y expresión de genes se ve influenciado por la respuesta inflamatoria dando lugar a modificación de la expresión de genes, canales iónicos, proteínas, neuromoduladores, neurotransmisores y factores neurotrófico. Caso contrario se ve en la lesiones nerviosas que inducen una expresión disminuida de éstos, lo que genera necesidad de nuevas sinapsis algunas aberrantes que puede dar lugar al dolor neuropático. Igualmente en la segunda neurona se presentan cambios en la expresión de receptores de membrana (10,11).





 Plasticidad Neuronal. Extraído de : Christian Ortega Loubon, y colaboradores. Neurofisiología del aprendizaje y la memoria. URL: www.archivosdemedicina.com




V A L O R A C I Ó N   D E L   D O L O R   Y   S U S   T I P O S



Dermatomas y Mapa del Dolor. Fuente: j. aguilera-muñoz, guías de práctica clínica del dolor neuropático (ii). rev neurol 2005; 40 (5): 303-31.



La valoración del dolor tiene varios aspectos a interrogar en el paciente, para ello se ha ideado la nemotécnia "ALICIA" que precisa las cualidades a evaluar del dolor, A: Aparición, L: Localización, I: Intensidad, C: Concomitancia, I: Irradiación, A: Alivio u Aspectos, este último refiriéndose a los métodos con que alivia el dolor o empeora. Justo en el punto "I" de Intensidad, para objetivar la valoración del dolor se usan escalas que pueden ser unidimensionales (que sólo valoran la intensidad del dolor) y multidimensionales (que valoran además la afectividad frente al dolor):

Escalas de Valoración Unidimensionales:
Escala numérica:  Valora el dolor mediante números que van de menor a mayor en relación con la intensidad del dolor. Las más empleadas van de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor vivido. Es netamente subjetiva.
Escalas descriptivas simples o escalas de valoración verbal: Mediante estas escalas se pide al paciente que exprese la intensidad de su dolor mediante un sistema convencional, unidimensional, donde se valora desde la ausencia del dolor hasta el dolor insoportable, las descripciones más utilizadas son: ningún dolor, dolor leve-ligero, dolor moderado, dolor severo-intenso, dolor insoportable.
Escala Visual Analógica (EVA): Es el método subjetivo más empleado para valoración del dolor por tener una mayor sensibilidad de medición no emplea números ni palabras descriptivas. Consiste en una línea de 10 cm de longitud, en los extremos se señala el nivel de dolor mínimo y máximo, el paciente debe marcar con una línea el lugar donde cree que corresponde la intensidad de su dolor. Esta puede ser valorada de manera subjetiva por al paciente quien padece el dolor, e igualmente puede darse una versión objetiva de como el observador califica el dolor. Algunos autores califican el dolor de 0 a 100 o 10 Califica el dolor en las últimas 24 horas. Obsérvese, Escala Visual Análoga del Dolor.  


El examen físico debe ser orientado a signos de enfermedad que orienten el diagnóstico etiológico. Además, debe realizarse un examen neurológico completo con especial énfasis en sensibilidad. La exploración neurológica debe buscar zonas de alodinia e hiperalgesia con estímulos mecánicos (presión, tacto, pinchazos) o estímulos térmicos (calor o frío). Se debe explorar la propiocepción y percepción de estímulos. El dolor neuropático puede seguir patrones segmentarios, por lo que se recomienda explorar por dermatomas. Adjunto, valorar el sistema motor en cuanto a fuerza segmentaria, tono, trofismo, movimientos anormales, posiciones antálgicas y disfunciones de los movimientos activos y pasivos. Evaluar el sistema nervioso autónomo como presión arterial, sudoración, reacción pilomotora, cambios tróficos del pelo, piel y uñas y otras anomalías (14).

EXPLORACIÓN DE LA ALODINIA
Mecánica
Ligera presión manual sobre la piel
Dolor lento
Mecánica Estática
Ligero pinchazo con objeto punzante
Dolor intenso cortante superficial
Mecánica Dinámica
Roce la piel con un algodón
Dolor cortante quemante superficial
Térmica al Frío
Tocar con un objeto a 40°
Sensación quemante dolorosa
Térmica al Calor
Tocar con un objeto a 20°
Sensación quemante dolorosa
EXPLORACIÓN DE HIPERALGESIA
Mecánica Estática
Ligero pinchazo con objeto punzante
Dolor lento y superficial
Térmico al Frío
Contacto de la piel con alcohol
Sensación quemante dolorosa
Térmico al Calor
Tocar la piel con un objeto a 45°
Sensación quemante dolorosa

D O L O R   A G U D O  Y  C R Ó N I C O

El Dolor Agudo: Aquel que es menor o igual a 14 días. Se da por activación inmediata del sistema nociceptivo. Se considera una alarma y activa los mecanismos protectores. El dolor agudo debe desaparecer con el origen del mismo (1,5,10,11). Se acepta como término de Dolor Subagudo aquel que es mayor  o igual de 15 días y menor de 3 meses.

El Dolor Crónico: Existe más allá en su presentación en tiempo, se presenta más como un síntoma de una enfermedad. Se puede comprender como el dolor que dura 3 meses o más o como el dolor que persiste aún después de la cicatrización (1,5). según la OMS es posible dividirlo en dolor crónico maligno y dolor crónico no maligno, siendo las malignas siempre mortales (24). 

Continuo: Persiste a lo largo del día.  

Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en paciente bien controlado con dolor de fondo estable, dolor incidental.   

Algunas causas de dolor agudo pueden incluir: Postoperatorio, dolor post-traumático, dolor de quemaduras, dolor agudo durante el parto, lesión de la médula espinal, dolor de cabeza, VIH / SIDA, crisis de células falciformes, dolor en la neuralgia del trigémino (Tic Doloreux), intervención dolor (procedimientos diagnósticos y terapéuticos), pancreatitis y otros dolores cólicos, infarto de miocardio y otros eventos cardíacos importantes, infecciones, dolor dental, crisis metabólicas, agudos en el dolor crónico (24).

Las diferencia uno del otro radica en el tiempo de evolución del mismo, así como su mecanismo fisiopatológico. El dolor agudo obedece a una causa nociceptiva por un mecanismo biológico que intenta alarmar del daño y rechazarlo, activa el sistemas nociceptivo, mientras que el crónico no contiene función protectora y persiste aún después de desaparecer la lesión y cicatrización generalmente acompañado de alteraciones mentales (ansiedad, depresión, etc.) usualmente neuropático.

Se ha descrito 3 fases del dolor en relación a su mecanismo fisiopatológico (11):  Fase 1: Aparece con el estímulo nocivo brevemente señala las acciones de supervivencia del individuo (retiro inmediato y arco reflejo). Fase 2: Aparece en respuesta a estímulos prolongados, señala la necesidad de adaptación del sistema nervioso frente a la agresión requiriendo curación o cicatrización. Produce disminución del umbral de excitación, se pierde la relación entre la intensidad del estímulo y la magnitud del dolor, persistiendo el dolor aun en ausencia del daño. Fase 3: Aparece aun en ausencia de estímulo que consiste en un origen anormal del dolor o patológico persistiendo el dolor aún en ausencia de nuevas lesiones.

Se ha considerado que existen unos signos de alarma para los cuales se debe prestar especial atención para quien los manifieste en el dolor crónico:

BANDERAS ROJAS DE DOLOR CRÓNICO

Edad < 20 años o > 55 años
Historia reciente de violencia o trauma
Dolor no mecánico progresivo, que no cede con el descanso en cama
Dolor torácico
Paciente con malestar generalizado
Pérdida de peso inexplicable
Historia de tumoración maligna
Uso prolongado de corticoesteroides
Síntomas neurológicos extendidos (Incluyendo Síndrome de Cauda Equina)
Deformidad estructural
Fiebre
Abuso de drogas, inmunosupresión, HIV

D O L O R   N O C I C E P T I V O   Y   N E U R O P Á T I C O 

Dolor Nociceptivo: dolor normal o sensorial. Forma parte del repertorio de sensaciones normales, como la visión o el tacto. Es aquella forma de dolor que aparece en todos los individuos normales como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión a órganos somáticos o viscerales.

Este puede ser a su vez: (1) El Dolor Somático: Afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos, tiene sensaciones claras y precisa. (2) El Dolor Visceral: Está producido por lesiones que afectan a órganos internos, por lo que es la forma de dolor que aparece más frecuentemente como consecuencia de enfermedades y es un síntoma habitual. Es importante aclarar que no todas las vísceras son sensibles al dolor, aunque pueden sensibilizarse con la inflamación.

Dolor Neuropático: Consiste en el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, requiere por lo tanto una lesión demostrable. También es llamado dolor patológico y no tiene ninguna utilidad en el organismo ni el sistema nociceptor. Se define como dolor resultante del estímulo percibido como doloroso, consecuencia de lesiones en los nervios periféricos o el SNC e incluso puede no depender de ningún estímulo y presentarse de forma espontánea. Incluye el dolor por desaferentación, la neuralgia postherpética, las polineuropatías dolorosas y la causalgia. Semeja quemazón o corrientazos inclusive puede producirse alodinia (1,5).

OTROS CONCEPTOS DE DOLOR

Dolor Referido: Dolor que se traslada a distancia en otra parte del cuerpo que originalmente tiene su foco en un órgano visceral frecuentemente. Es el dolor típico de la angina de pecho que se refiere al hombro izquierdo por ejemplo. Ocurre por la interconexión de neuronas espinales por convergencia y puede dar por sí zonas de hiperalgesia en la piel.

Dolor  Irradiado:  Es aquel que se trasmite a lo largo del nervio extendiéndose desde el sitio de origen del dolor. Puede ser tanto somático como visceral. Por ejemplo, trata del dolor de un espasmo muscular que se extiende a su alrededor.

S Í N D R O M E S   D O L O R O S O S 

SÍNDROMES
Dolor osteo-articular
Dolor neuropático
Dolor vascular
Dolor oncológico
Trastorno del dolor psicógeno

D O L O R   O S T E O - A R T I C U L A R   Y   M U S C U L O E S Q U E L É T I C O 

La Asociación Colombiana para Estudio del Dolor definió en su VIII estudio nacional para el año 2014 que las 1583 personas encuestadas el 76% respondió que "sí" ha sufrido algún tipo de dolor en los últimos seis meses y tan sólo el 24% dijo que "no". Los dolores más frecuentes en los colombianos son osteomusculares (64.5%), craneofacial (23,3%), en abdomen (7.8%) y en pecho y torax (3.3%) (29).

Los dolores ostemusculares son más frecuentes en los miembros inferiores (28.8%), espalda (23.6%), miembros superiores (13.2%) y cuello (11,9%), cadera (11,5%), articulaciones (8,2%), fibromialgia (1,6%), pelvis (1,2%) . Por su parte, las personas que respondieron sentir dolores craneofaciales, el 97.3% afirmaron que son en la cabeza, de los cuales, el 2,8% sintieron dolor crónico (29).

Las causas agudas se asocian a trauma o exacerbación de síntomas crónicos. Son bien conocidos las causas osteoarticulares como rehumáticas (fibromialgia, sindrome miofacial, artritis, lupus entre otros). Se sugiere para el dolor agudo el manejo con AINES y crónico dependiendo de la patología (23, 24, 25). Otras causas como contracturas musculares, miositis, lesiones musculo-tendinosas se benefician de manejos similares. Ante todo, el manejo debe ir orientado a resolver la causa.

OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA ALGUNAS PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULAR Y MUSCULOESQUELÉTICA
Fibromialgia
Primera línea: Ciclobenzapirina o Amitriptilina a la hora de dormir. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o norepinefrina o serotonina/norepinefrina. Tricíclicos. 
Osteoartritis
Primera línea: AINES, Acetaminofén. Inhibidores de la COX2 selectivos no selectivos (considerando riesgo gastrointestinal de sangrado).  
En Artritis Rehumatoide: sulfasalazina, methotrexate, leflunomide, inhibodores de FNT-alfa
Según criterio: Opioides en dolor moderado o severo. Corticoides indicados en artritis solo en ciclos cortos a bajas dosis. 
Dolor en Hombro
Primera línea: AINES (preferible selectivos o no selectivos de la COX-2)  y terapia física. 
Dolor Lumbar
Primera línea: Acetaminofén y AINES. Se recomienda el uso de relajantes musculares se pueden beneficiar por este efecto por benzodiacepinas, medicamentos sedantes y antihistamínicos. 
Otros: Incluyen opioides. 
No se recomienda los esteroides para el manejo del dolor. 

D O L O R    N E U R O P Á T I C OObsérverse, Criterios Diagnósticos para Dolor Neuropático.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO (IASP, 2010)
Localización
Central (médula espinal, tronco cerebral, tálamo y corteza)
Periférico (nervio, plexo, ganglio raíz dorsal, raíz)
Distribución
Localizado (área bien delimitada y consistente de máximo dolor) 
Difuso
Etiología
Trauma
Isquemia o Hemorragia
Infamación
Neurotoxicidad
Neurodegeneración
Paraneoplásico
Metabólico
Défcit vitamínico
Cáncer
Mecanismos
Descargas ectópicas
Pérdida de inhibición
Sensibilización Periférica
Sensibilización Central
Adaptado de IASP. Pain Clinical Updates. 2010  

El 3% de la población mundial padece dolor neuropático, 48% a 54% de los pacientes describen el dolor como lacinante, hormigueo o quemante. La prevalencia en Europa está alrededor del 5%. Suele acompañarse de depresión, ansiedad o trastornos del sueño, igualmente en otras patologías como la diabetes es mucha veces clasificado como dolor agudo o crónico, cuando en realidad el 85% son neuropatia diabética (3,4,5). 

De 627 personas encuestadas mayores de 18 años en Colombia mediante tamizaje con el DN4 se encontró una prevalencia de dolor crónico de 33.9%, correspondiendo al tipo nociceptivo el 31.4% y al neuropático el 2.5% (30). 

Otro estudio señala que la etiología más regularmente hallada fue la traumática (25.5%), seguida de la idiopática (18.7%), la infecciosa (17.3%), la quirúrgica (13.6%) y el 10.3% fue de causa indeterminada. Al separar los resultados de acuerdo con el género, la etiología más constante en las mujeres fue la idiopática con 22.6%, seguida de la causa infecciosa (19.5%) y la indeterminada (14.9%). En los hombres, el 40.2% de los pacientes tuvo una causa traumática del dolor neuropático, seguida de los eventos infecciosos en un 14.9% y en tercer lugar estuvo la idiopática, con un 14.4% (31).

RESUMEN DE MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Sensibilización y producción activa de nociceptores y canales de sodio y calcio
Conexiones efápticas anormales
Circuitos neuronales anómalos por reinervación aberrante
Desaferentación
Hiperexcitabilidad con descargas ectópicas
Imbalance bioquímico excitación-inhibición
Crecimiento de circuitos proalgésicos por estimulación prolongada o regeneración (plasticidad cerebral) 
Memoria algésica
Hiperactividad simpática

Herramienta
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
LANSS
85
80
S-LANSS via mail
57
69
S-LANSS via telephone
52
78
DN4
83
90
PQ
74.7
77.6
NPQ- short
64.5
78.6
PainDETECT
85
80
ID Pain
81
65

En la valoración del examen físico es preciso buscar zonas de hiperalgesia. Debe estar enfocado a buscar signos sensoriales, debe incluir tacto, pinchazo, presión frío, calor, vibración y sumación temporal. Al examen deben explorarse las zonas del dolor por dermatomas. Categorizar el dolor encontrado en evocados o espontáneos o sensitivos, precisar si es de carácter dinámico o estático al estímulo. Los antecedentes cobran una gran importancia en el interrogatorio por ciertas predisposiciones patológicas a presentar dolor neuropático. Se han clasificado los síntomas del dolor neuropático en positivos y negativos, los síntomas positivos incluyen parestesias, dolor espontáneo (quemante y ataques de dolor) y dolor evocado (alodinia, hiperargesia); mientras que los negativos incluyen el déficit sensitivo en todas sus modalidades (hipo/anestesia, hipo/algesia) (1,2,3). 

CARACTERÍSTICAS QUE SUGIEREN DOLOR NEUROPÁTICO
Término
Definición
Síntomas
Parestesias
Sensaciones positivas no dolorosas (hormigueo)
Dolor Quemante
Sensaciones de dolor espontáneo cualitativo frecuente
Dolor Punzante
Sensación dolorosa intensa espontánea o evocada de segundos de duración
Signos
Hipoestesia
Sensibilidad disminuida a un estímulo
Hipoestesia Táctil
Sensibilidad disminuida a un estímulo táctil
Hipoestesia al Frío
Sensibilidad disminuida al frío
Hipoalgesia
Sensibilidad disminuida a un estímulo doloroso normal
Hiperalgesia
Sensibilidad aumentada al dolor
Hiperalgesia Puntiforme
Hiperalgesia a un estímulo puntiforme como es pinchazo
Hiperalgesia Estática
Hiperalgesia a presión roma
Hiperalgesia al Calor
Hiperalgesia a estímulo caluroso
Hiperalgesia al Frío
Hiperalgesia a estímulo frío
Alodinia
Dolor debido a un estímulo no nociceptivo (no doloroso)

El dolor neuropático presenta limitación diagnóstica dado que la mayoría de pruebas requeridas confirmatorias suelen ser de estudio de neurofisiología, en estudios de imágenes incluimos TAC, RMN, mielografías, radiografías, pruebas de medicina nuclear como gamagrafía ósea, PET y SPECT, de neurofisiología como potenciales evocados, de función simpática como bloqueos nerviosos, test de fentolamina, prueba del sudor, estudio láser-doppler. Otros métodos útiles incluyen el vibrámetro, prueba con cabellos de von Frey, algómetro, prueba de minor, pruebas térmicas y otros (14). 

Las opciones de tratamiento concluyen el escalonamiento del tratamiento farmacológico, a bloqueos nerviosos, a simpatectomía, a neuroestimulación hasta infusiones intratecales, pudiéndose considerar la radiofrecuencia.

CONDICIONES PARA DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor Neuropático periférico
Radiculopatía (lumbosacra, torácica o cervical)
Polineuropatía (diabética, alcohólica, post-quimioterapia, VIH)
Neuralgia post-herpética
Neuralgia post-quirúrgica (dolor post-mastectomía)
Trauma Nervio Periférico
Neuropatía Compresiva
Neuralgia Trigeminal
Dolor Neuropático Central
Accidente Vascular Cerebral
Esclerosis Múltiple
Lesión Médula Espinal
Dolor Miembro Fantasma


Por definición se ha considerado que el dolor central tiene una pobre respuesta al manejo farmacológico analgésico, lo que ha hecho que algunos autores lo denominen dolor intratable. Es evidente que se trata de un dolor central cuando este compromete un hemicuerpo, sin embargo, existen casos en los que el dolor puede ser segmentario (dolor fantasma). Las manifestaciones sensitivas pueden ir desde disestesias severas, pasando por dolor paroxístico, hasta manifestarse como alodinia (lo que demuestra la interrelación existente entre los circuitos encefálicos y la actividad nociceptiva). Además, el inicio del dolor en general, se demora uno a dos meses después de ocurrida la lesión.

Tratamientos sugeridos: Dolor Neuropático Central
Primera Línea
Gabapentina
Pregabalina
Tricíclicos
Considerar Lamotrigina post-Ecv* o lesiones espinal
Antagonistas de receptores NMDA*
Segunda Línea
Tramadol U otros Opioides
*ECV:  Enfermedad Cerebrovascular  *NMDA: N-Metil-D-Aspartato

Dolor post- Accidente Cerebrovascular: Sindrome Talámico de Dejerine-Roussy 
El sindrome de Dejerine-Roussy consiste en un sindrome de origen talámico, donde se encuentran síntomas motores y sensitivos, caracterizado por hemiplejía leve, hemianestesia superficial, hemiataxia leve, esterognosia, coreoatetosis que ocurren por trombosis de la colateral de la arteria cerebral posterior que irriga los núcleos poserioventrales del tálamo. El paciente pierde la sensibilidad del hemicuerpo y al cabo de meses el paciente puede recuperar cierta percepción, pero suele requerir estímulos intensos. La persona experimentan dolor no muy bien localizado y suele acompañarse de sensaciones de displacer o placer, muchas veces el dolor se ocasiona cuando la persona tiene emociones displacenteras. Muchas veces la patología puede ser concluida como dolor por desaferentación.

Dolor por Lesión Medular
El dolor se define que aparece tras una hemisección transversa de la médula o tras la cordotomía terapeútica. Normalmente tras la sección completa a nivel cervical o torácica sobreviene el dolor en ambas extremidades calificado como insoportable, se categoriza como dolor de miembro fantasma y se puede encontrar sensaciones evocadas (alodinia). Ocurre inestablidad hemodinamica, en ocasionales desmensurada hasta producir edema agudo de pulmón por falla cardíaca izquierda, aparece rash, cefalea nauseas, sudoración e hiperreflexibilidad autónoma  (18).

El sindrome de Brown-squard consiste en la hemisección medular, con consecuente hemiplejia ipsilateral, termoanalgesia contralateral 2 a 6 segmentos por debajo de la lesión, perdida de propiocepción, localización y tacto fino (18).

El sindrome de la arteria espinal anterior, tiene como principal síntoma el dolor, acompañado de una fase inicial flácida y luego una espástica muscular, con disestesias, hiperreflexia, disfunción de esfínteres, conservando la propiocepción. Se nota dolor y pérdida parcial del movimiento en el 70% de los casos, y pérdida completa del  movimiento sin dolor 80%, paresia sin dolor 66% y paresia con dolor 39.8%, puede tener causa hemorrágica , trombótica y otros (19).

La siringomelia, consiste en la aparición de quiste a nivel del conducto ependimario centralmente en la médula y tiene como consecuencia tras el crecimiento del quiste la compresión de la médula. Éste cursa con disestesias, dolor, rigidez de espalda, pérdida motora. Cuando se ubica a nivel del bulbo es llamado siringobulia. Guarda relación con la malformación de Arnold-Chiari.

Dolor de Miembro Fantasma
Descrito inicialmente en la guerra tras la amputación de miembros. Del 10-90% de los amputados desarrollan dolor de miembro fantasma, pero alrededor del 80% resuelven a un año. 22 al 46% reportados en mastectomía. Es probable que la mayoría de pacientes presente algún grado de dolor en el miembro fantasma (80 a 90%) pero éste sólo es significativo en 10 a 30% de los pacientes (7).  

El curso natural del dolor del miembro fantasma tiende hacia la mejoría, desapareciendo en el lapso de días; pero puede mantenerse en algunos casos hasta dos años y sólo en raras ocasiones persiste después de ese tiempo. La sensación de miembro fantasma puede desaparecer progresivamente probablemente por la disminución del área cortical (homúnculo) correspondiente a la extremidad amputada. Se puede presentar en miembros u órganos ausentes como en enucleación o cirugías de ano. En algunos pacientes esa sensación puede cursar con dolor quemante o sordo, caso en el cual se denomina dolor en el miembro fantasma. Se puede apreciar dolor en la punta del muñón del miembro amputado o  dolor regional complejo o neuropático o en la cicatriz quirúrgica (7). 

Es probable la formación de Neuroma, que corresponde al intento de regeneración distal del nervio producto de degeneración walleriana proximalmente, ésto produce una imagen en "cabeza de medusa". Estos pacientes se benefician de la caja de espejos, terapia física y bloqueo simpático cuando se encuentra algún componente simpático. Si se encuentran neuromas o compresiones nerviosas se debe dar un manejo quirúrgico (7). 

Se benefician del uso de Calcitonina aunque se desconoce su mecanismo de acción.

D O L O R    N E U R O P Á T I C O   P E R I F É R I C O  

Síndrome doloroso regional complejo tipo I:  Algunos pacientes presentan causalgia en la metamera del nervio días o semanas después de haber tenido una lesión. Suele acompañarse de edema, osteoporosis periarticular y artritis distal a este síndrome se le ha llamado distrofia simpática refleja. Caracterizado por dolor acompañado de síntomas vasomotores (7,8, 32).

Síndrome doloroso regional complejo tipo II:  Caracterizado por la lesión nerviosa. Se encuentra por que el dolor no sigue una distribución anatómica, no es radicular periférico. El miembro afectado no presenta cambios en temperatura, lo que sugiere compromiso simpático. Con el tiempo hay cambios tróficos de la piel. En estadío avanzado hay cambios musculares (atrofia). Puede progresar hasta afectar los dos miembros, es más común en las extremidades pero puede presentarse en órganos igualmente (7,8, 32).

Alteraciones sensoriales
Alteraciones autonómicas
Alteraciones motoras
Fase aguda inflamatoria
Dolor ++, hiperalgesia, alodinia
Edema distal blando, hiperemia, alteraciones de la coloración cutánea, atrofia ósea+/–
Espasmo muscular, debilidad muscular, dificultad en la movilidad articular
Fase distrófica
Dolor, hiperalgesia
Edema duro, hiperhidrosis, cianosis, crecimiento del vello, estrías cutáneas
DistonÍa, atrofia y debilidad muscular++, mayor limitación de movilidad articular
Fase atrófica
Dolor+/–
Frialdad, cianosis, atrofia cutánea, muscular y ósea
Atrofia y retracción muscular, rigidez articular, anquilosis

Tratamientos sugeridos: Síndrome Doloroso Regional Crónico
Primera Línea
Prednisolona Oral
Bifosfatos
Gabapentina
Opioides
AINES
Capsaicina tópica
Lidocaína IV
Clonidina
Segunda Línea
Otros tratamiento incluye Anticuerpos Anti-TNF
Calcitonina

Neuralgia Postherpética 
La prevalencia depende de variables como estados de inmunosupresión en la población. Las zonas mas afectadas son T5-T10, la rama V1 del trigémino aunque puede afectar extremidades del cuerpo en un 30% de los casos. El 16% compromete en dermatoma. Poco usual es el Sindrome de Ramsy Hunt que compromete el ganglio genicular que se presenta con otalgia, vesículas en conducto auditivo externas, alteración auditiva y en gusto, afección motora del mismo lado de la lesión. En ocasiones el virus produce encefalitis. El riesgo es de evolucionar a neuralgia posherpética, lo cual puede durar de 3 meses a 6 meses en resolver (7).

Tratamientos sugeridos: Neuralgia Postherpética
Primera Línea
Antidepresivos Tricíclicos
Gabapentina, Pregabalina
Parches de lidocaína al 5%
Segunda Línea
Tramadol
Opioides

Dolor Inducido por Quimiterapia y Radiación 
La neuropatía empieza en dedos de los pies y manos extenderse a las 4 extremidades y ser incapacitante. Se quejan de pinchazos, vibraciones, perdida de la propiocepción. Se asocia al uso de cisplatino, oxalaplatin, paclitaxil, talidomida. El tratamiento del cáncer con radiación es igualmente contraproducente (7).

Polineuropatía Diabética
Solo 5% de los pacientes con diabetes desarrollaran neuropatía diabética. La polineuropatía diabética afecta tanto el sistema nervioso periférico como el autonómico, incrementa la sensibilidad capaz de producir hiperalegesia y alodinia. Ocasiona analgesia al dolor por lo que puede presentarse ulceras e infección. El dolor ocasionalmente afecta el sueño y el diario vivir. El patrón clásico de afección es en guantes y botas (8).

Tratamientos sugeridos: Polineuropatía Diabética
Primera Línea
Gabapentina, Pregabalina
Antidepresivos Tricíclicos
Venlafaxine
Duloxetine
Segunda Línea
Tramadol
Opioides

Neuralgia del Trigémino
Frecuentemente afecta una de las ramas del trigémino unilateralmente, puede exacerbarce al hablar, masticar y tiene punto de gatillo al golpe con martillo en región afectada agudizando el dolor. Una causa aceptada comúnmente es la compresión del ganglio de gasser (ganglio trigeminal). Entre los diagnósticos diferenciales están la esclerosis múltiple, tumor, trauma o injuria, cefalea trigeminal autonómica, arteritis temporal, migraña o dolor facial atípico (8).

Tratamientos sugeridos: Neuralgia del Trigémino
Primera Línea
Carbamazepina
Oxycarbazepina
Segunda Línea
Baclofen
Lamotrigine

O T R A S   N E U R O P A T Í A S   D O L O R O S A S 

Algunas enfermedades que cursan frecuentemente con dolor neuropático son la neuropatía isquémica, la neuropatía diabética, la neuropatía urémica, la neuropatía alcohólica y en menor grado la neuropatía hepática, neuropatía asociada con enfermedad tiroidea y acromegalia, neuropatía amiloide, neuropatía sensitiva hereditaria, ataxia de Friedreich, neuropatía motora y sensitiva hereditaria, mieloma múltiple, macroglobulinemia, crioglobulinemia, beriberi neuropático, pelagra, síndrome de Strachan (síndrome de ambliopía, neuropatía dolorosa, y dermatitis orogenital), síndrome del pie quemado, neuropatía reumática, neuropatía por arsénico, neuropatía por plomo, neuropatía por mercurio, neuropatía en cáncer y enfermedad de Fabry.

D O L O R    V A S C U L A R  

El manejo del dolor está principalmente orientado a resolver al causa. En isquemia son de gran importancia laanticoagulación y trombectomía, y en el sindrome compartimental la fascectomía. El dolor y su manejo será orientado según el componente, ya sea nociceptivo o neuropático (28).

El dolor de origen vascular asociado a patología arterial, venosa y linfática. Aunque el 20-50% de las personas con enfermedad vascular pueden cursar asintomáticas. La Patología arterial incluye: arterioesclerosis, tromboanginitis obliterante, embolias, trombosis, traumatismos, aneurimas arteriales, sindrome compartimetal, colagenopatias, anerusimas arteriovenosos congenitos, enfermedad por el frío, enfermedades vasoespásticas, eritromelalgia. Entre las patologías venosas y linfáticas encontramos: la oclusión aguda venosa, enfermedad venosa profunda, oclusión venosa crónica, sindrome postraumático y postflebítico, sindrome varicoso, linfedema y linfangitis. Otras patologías vasculares incluyen las úlceras vasculares arteriales o venosas y secuelas postquirúrgicas (28).

En la enfermedad arterial periférica el tratamiento está orientado en ser no farmacológico y farmacológico. Se debe actuar sobre los factores de riesgo modificables: Reducción del riesgo cardiovascular, disminuir niveles de colesterol, disminuir hipertrigliceridemia, control de la HTA, dejar de fumar, cambiar hábitos como el sedentarismo y suspender el tabaquismo, control de la diabetes, disminuir de peso, control del síndrome metabólico. Se recomienda iniciar un programa de ejercicio 3 veces por semana de 30 a 45 mins diarios.

Se debe considerar el tratamiento con Cilostazol cuando se presenta claudicación, contraindicado en paciente con falla cardiaca.  Se benefician del uso de antiagregantes de uso crónico. Puede manejarse el dolor según el escalonamiento sugerido por la OMS. Se debe tener en cuenta la indicación de manejo quirúrgico sugerido en paciente con claudicación por enfermedad arterial periférica según la clasificación de Fontaine, son indicativos de neurestimulación epidural aquellos pacientes con estadío III y IV en quienes no se puede realizar revascularización quirúrgica, se suele usar la analgesia epidural para el manejo del dolor isquémico periférico con Adenosina, Ketamina, Neostigmina, Clonidina (33, 34, 35).

Los pacientes con dolor vascular por insuficiencia venosa se benefician del uso de flebotónicos (fracción flavonoide), AINES si el dolor es somático en cortos plazos, opioides u otros que obedecen más al manejo del dolor neuropático.

GRADO
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE
GRADO
CATEGORIA
CLASIFICACIÓN DE RUTHERFORD
Clase I
Asintomático, pulsos disminuídos, ITB < 0.9
GRADO 0
CATEGORIA 0
Asintomático
Clase II
Claudicación intermitente
GRADO I
CATEGORIA 1
Claudicación leve
Clase IIa
Claudicación leve
GRADO I
CATEGORIA 2
Claudicación moderada
Clase IIb
Claudicación Moderada a severa
GRADO I
CATEGORIA 3
Claudicación severa
Clase III
Dolor de reposo diario
GRADO II
CATEGORIA 4
Dolor isquémico de reposo
Clase IV
Necrosis tisular focal
GRADO III
CATEGORIA 5
Pérdida tisular menor
GRADO IV
CATEGORIA 6
Pérdida tisular mayor   (ulceración o gangrena)

Tratamientos sugeridos: Dolor vascular
Primera Línea
Gabapentina, Pregabalina, Amitriptilina
Opioides
Oxicodona/naloxona (indicado en ancianos con ulceras y dolor severo)
Fentanilo sublingual (si el dolor es irruptivo)
Hidromorfona
Cilostazol
Antiagregantes: Aspirina, Clopidogrel.
AINES ciclos cortos
otras opciones de tratamiento
Opciones al Cilostazol: Pentoxifilina
Flebtónicos: Fracción flavonoide.
Terapia Angiogénica.
Cirugía vascular

D O L O R    O  N C O L Ó G I C O   

Los principios del tratamiento del dolor oncológico incluyen: (1) la prolongación de supervivencia (2) Optimizar el bienestar (3) optimizar la función (5) Aliviar el dolor. Este tratamiento debe ser individualizado por paciente de preferir el tratamiento causal al sintomático y considerar el escalonamiento según las directrices por la OMS (16).

El tratamiento del dolor oncológico se debe estadificar según el escalonamiento propuesto por la OMS. Iniciando con AINES, considerando acetaminofén o paracetamol, luego opioides débiles y luego opiodes fuertes considerando como última escala el manejo invasivo de cualquier tipo. En esta escala debe incluirse el apoyo a la familia, el apoyo emocional y la comunicación. Generalmente suelen ser útiles los manejos opioides a largo plazo donde existen gran variedad de opciones, ante lo cual se debe evitar la toxicidad del fármaco y lograr el control del dolor.

El uso combinado de opioides como tramadol con acetaminofén en dolor crónico y morfina con gabapentino en neuropatía diabética, han demostrado mejores efectos con menos efectos adversos medicamentosos (6, 13, 9). 

En las opciones de uso se puede considerar anticonvulsivantes, antagonistas de receptores de NMDA y los mismos descritos usados en dolor neuropático habitual dependiente del componente doloroso que presente el paciente.  Otros fármacos son potencialmente útiles como el Nifedipino en tenemos rectal y espasmo esofágico, Bifosfonato y Calcitonina en dolor por metástasis ósea dado que estabilizan el metabolismo óseo, Baclofeno en dolor neuropático lacinante, Benzodiacepinas para relajar el tono muscular y mejorar el sueño. Los fármacos psiquiátricos deben ser justificados por el especialista o el médico tratante.  

Aproximadamente el 30% de los paciente con metástasis ósea requieren algún tipo de tratamiento, cerca del  80-90% desarrollan alivio del dolor con radioterapia, del cual puede ser completo del 20-50% y parcial 50-80%. No se recomienda repetir la radiación a menos que transcurra 4-6 semanas de la primera, dado que la analgesia puede durar  3-6 meses. El comienzo del alivio del dolor puede variar de unos días a 4 semanas. El principal mecanismo analgésico consiste en la disminución del tamaño tumoral y de mediadores químicos. 

Las neoplasias de órganos pélvicos pueden hacer metástasis a hueso, estas metástasis producen fracturas patológicos, hipercalcemia y déficit neurológico. El dolor provocado por metástasis es nociceptivo pero puede asociarse a dolor neuropático cuando el tumor invade o comprime un nervio o plexo nervioso. Los opiáceos orales, endovenosos o intratecales pueden ayudar con el dolor por metástasis. Otras técnicas incluyen la destrucción del nervio o bloqueos(16).

M A N E J O   D E L    D O L O R 
M A N E J O   N O   F A R M A C O L Ó G I C O 
El manejo farmacológico incluye reposo, medios físicos masajes. la termo-terapia ha demostrado ser aliviante para el dolor, tanto el frío como el calor producen analgesia y des-contracturas. En el general se indica para dolores agudos o crónicos. El masaje tiene mas un beneficio psicológico aunque en algunas regiones puede aumentar el drenaje venoso y linfático, mejorar la flexibilidad y relajación muscular (1).

M A N E J O   F A R M A C O L Ó G I C O 

La OMS recomienda para manejo del dolor escalonar el tratamiento. Para el tratamiento del dolor se considera de primera elección Iniciando con AINES, considerando acetaminofén o paracetamol, luego opioides débiles y luego opiodes fuertes considerando como última escala el manejo invasivo de cualquier tipo. Para la terapia del dolor agudo, subagudo o crónico es necesario valorar el riesgo de efectos tóxicos o adversos en cada paciente. El manejo debe ser puntual en cada individuo y orientado a la intesidad del dolor, el tipo de dolor, resolver la causa y minorizar el riesgo.



Escalonamiento Analgésico de la OMS. Fuente: Internet, considerado del dominio público.


Es necesario considerar que para elegir la analgesia adecuada tras la valoración según las escala análoga del dolor (EVA), es posible escoger el analgésico: para un EVA de 1-4 (dolor leve) se indica usar el primer escalón (Paracetamol, y AINES), para un EVA de 5-6 (dolor moderado) se indica usar el segundo escalón (Opioides débiles) y para un EVA de 7-10 se indica usar el tercer escalón (Opioides fuertes).

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES: INHIBIDORES DE LA COX Y ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES)

Los inhibidores de la COX ( Ciclo Oxigenasa) como el Paracetamol, Ácido Acetilsalicìlico y AINES (aintinflamatorios no esteroides) son opciones de tratamiento para el dolor agudo, pero son especialmente útiles para manejar el dolor por cefalea y musculoesquelético. Los antinflamatorios deben considerarse en ciclos cortos de tratamiento dada su relación con el uso a largo plazo con gastritis por AINES, hipertensión,  toxicidad renal e inhiben la agregación plaquetaria. Deben evitarse en personas añosas y con antecedetes de hemorragia gastrointestinal. El paracetamol, por otro lado, tiene efectos hepatotóxicos a dosis altas, rara vez induce irritación estomacal y no interfiere en la función plaquetaria (1). 

Algunos estudios sugieren que los AINES están sugestos a riesgo cardiovascular por lo que uso debe ser limitado en pacientes cardiópatas, pero falta evidencia para contraindicar su uso. Por el ejemplo, el Rofecoxib fue retirado del mercado por evidenciar aumento de trombosis cardiovascular en pacientes con antecedente de poliposis familiar, sin embargo otros como el Celecoxib ha sido aprobado para su uso por las oganizaciones. Este llamado riesgo cardiovascular está más sujeto a inhibidores de la COX-2 no específicos, pero varía entre cada molécula, sin embargo se recomienda evaluar su uso frente al paciente. El manejo del dolor agudo debe realizarse con un AINES en dolor leve a moderado, pero pueden usarse opioides de acción rápida en dolor severo (morfina). El uso de AINES reduce los requerimientos en dosis de opioides (5,17).

Existen dos clases de COX: la COX-1 que es constitutiva del organismo y la COX-2 que aparece con el proceso inflamatorio. Los fármacos no selectivos de la COX-2 tienen moderada potencia y pueden tener menos efectos gastrointestinales, igualmente presentarían mejores beneficios en el dolor postoperatorio dado que no poseen acción antiagregante lo que aminoraría el riesgo de sangrado (1).

TABLA DE ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS (ANTIINFLAMATORIOS)
Principio Activo
Dosis y Pauta
Vía de Admin.
Techo
Presentación
Efecto Adverso
Ácido Acetilsalicílico

500-1.000mg c/4-6 h
Oral. Rectal
6gr /24hs
Comp. 500mg
GI: Hemorragia, Alteración de la función plaquetaria, Insuficiencia Renal.
Contraindicado en insuficiencia renal, hepática e hipersensibilidad.
Paracetamol
Acetaminofén
500-1.000mg c/6-8 h
Oral. Rectal
4gr/24 hs
Comp. 500mg, 650mg, 1 gr.
Toxicidad Hepática
Nabumetona
1000mg vo dosis única diaria
Oral.
2gr /24 hs
Tab. 500, 750, 1000mg
Similares a ASA.
Metamizol (Dipirona)
500mg-2gr c/6-8hs
Oral. Rectal. Parenteral
6gr /24hs
Amp 2gr, Capsula 500mg
Toxicidad plaquetaria y medular.
Ibuprofeno
400-600mg c/6-8hs
Oral.
2.400mg /24hs
Comp. 400, 600, 800mg
Similar a ASA
Ketoprofeno
20-50mg vo c /8hs
Oral. Supositorio. Tópico
300mg /24hs
Cap. 100mg
Similares a ASA
Diclofenaco
50-100mg c/8hs
Oral. Rectal.
Parenteral.
300mg /24hs
Comp. 50, 75 Supost. 100mg
Similar a ASA
Ketorolaco
10-30mg c/4-6hs
Oral. Parenteral
40mg /24hs
Comp. Ampollas
Similar a ASA no mantener más de 7 días
Naproxeno
500-550mg c/12hs
Oral.
1.250mg /24hs
Comp.
Similar a ASA
Indometacina
25-50mg c/8hs
Oral. Rectal.
1000mg /24 hs
Comp 25, 50, 75.suposit 100
Similar a ASA
Acemetacina
1 cap c /8hs
Oral.
-
Cap 60mg
Similar a ASA
Sulindaco
300-400mg dia
Oral.
400mg /24hs
Tab. 200mg
Similar a ASA
Piroxicam
20mg c/24hs
Oral.
40mg c/24 hrs
Comp. 20
Similar a ASA
Tenoxicam
20mg/dia. En dolor agudo 40mg día por 3 días.
Oral.
-
Tab. 20mg
Similar a ASA
Meloxicam
7,5 a 15mg c/día
Oral.
-
Tab 7,5 y 15mg. Amp
Similar a ASA
Ácido Mefenámico
250mg c /6hs
Oral.
1gr /24hs. No más de 7 días.
Tab. 500mg
Similar a ASA.
Celocoxib
En dolor agudo 400mg c 12 horas, seguido de 200mg c 112 hs por 10 días. O mantenimiento con 200mg/24hs
Oral.
No más de 10 días
Tab. 100, 200 mg
Similar a ASA.
Etoricoxib
60-120mg vo c / 24hs
Oral.
No más de 10 días
Tab 60 y 120mg
Similar a ASA.

Factores de riesgo para enfermedad Renal por AINES
Edad mayor de 65 años
Hipertensión y/o falla cardiaca congestiva
Uso concomitante de diuréticos y de inhibidores de ECA
Depleción de Volumen (por diuréticos, hemorragia, diarrea, sudoración profusa)
Enfermedad renal preexistente
Diabetes Mellitus
Cirrosis

Factores de riesgo para enfermedad gastrointestinal por AINES
Edad avanzada (65 años o más)
Comorbilidad
Historia de enfermedad ulcerosa péptica
Historia de sangrado gastrointestinal alto
Incremento de dosis de AINES
Uso concomitante de glucocorticoides
Anticoagulación (riesgo de sangrado)
Cigarrillo
Alcohol

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS (OPIOIDES)

El sistema de opiáceos está conformado por opioides endógenos que actúan sobre los receptores (mu, kappa y delta). El sistema opioide endógeno está conformado por Endorfinas, Encefalinas, Dinorfinas, Endomorfinas y Orfinas. Actúan principalmente en la inhibición moduladora del sistema nociceptivo encontrándose a nivel pre y postsináptico medula o supraespinal. Actúan bloqueando la señal sináptica de transmisores como la sustancia P y estabilizando la membrana. Hiperpolarizan e inhiben el transporte de iones desensibilizando la neurona postsináptica.

Son considerados los analgésicos más potentes conocidos hasta el momento. Es considerado el mejoría métodos para el alivio rápido del dolor. Todos actúan acoplandose al receptor (mu) inhibiendo la transmisión del impulso doloroso a nivel del sistema nervioso central. Los fármacos varían en su potencia, tiempo de acción, duración del efecto y vía de administración. Sus efectos adversos más relacionados son efectos narcóticos como nauseas (20%), somnolencia (30%), estreñimiento (95%), depresión respiratoria y prurito (20%). Aumentan la presión del tracto billiar, pueden producir delirios y miosis. Los efectos depresores pueden aumentar con el consumo concomitante con inhibidores del MAO y antidepresivos tricíclicos. Su efectos son más rápidos por vía endovenosa que oral, y sus efectos más frecuentes incluyen nauseas, vómitos y somnolencia. 

Tienen efectos adversos más directamente relacionados por metabolitos de otros fármacos que propios, por ejemplo, la Meperidina están entrando en desuso por sus efectos de daño renal, es irritante del SNC y puede producir efectos desde disforia hasta convulsiones, aunque continua en algunas guías como recomendaciones para tratamientos cortos menores de 4 días por sus efectos adversos relacionados. Otro farmaco en desuso es el Dextropopoxifeno ya que se asocia a prolongacion del QRS y arritmia, puede ser fatal si se asocia al consumo con Carbamazepina.

No debe temerse sobre el uso de opiáceos de acción rápida para dolores severos en paciente de cuidado en urgencias, se recomienda la Morfina para aliviar el dolor agudo intenso como en el cólico renal, el infarto al miocardio y otras entidades patológicas. Son ideales para el manejo del dolor agudo. Se puede utilizar combinación con inhibidores de la COX para aminorar los riesgos asociados a dosis altas de opiáceos , dado que dosis bajas en combinación con inhibidores de la COX obtienen el mismo efecto analgésico, por ejemplo, tramadol con acetaminofén.  

TABLA DE OPIOIDES POTENTES
Principio Activo
Dosis y Pauta
Vía de Admin.
Techo
Presentación
Efecto Adverso
Morfina
0,05 a 0,2 mg/kg iv en 10 mins, sc o im.  Su acción dura de 4-6 hs. Con efecto pico   en 20 mins. Inicia su efecto inmediato o 3-5mins.

Fco al 3% 30 ml donde 1 gota = 1.25 mg / 24gotas 30 mg = 1cc
Oral, iv, im , sc.
No tiene
Cap, Sol oral al 3%.
Igual que opioides: Estreñimiento (sobre todo la codeína y dihidrocodeína), sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos, añadir desde el principio de forma profiláctica laxantes y antieméticos.
Oxicodona
(alternativa a la Morfina).
Iniciar 10mg c 12 horas, aumentar según necesidad.
Oral
No tiene
Tab. 10, 20, 40 mg.
Igual que opioides.
Contraindicado en arritmias, alteración hepática, o renal, úlcera péptica, embarazo, lactancia y en niños.
Hidromorfona
2,5 a 5mg vo c   4-6hs.  Dosis oral de 0,04-0,08 mg/kg cada 3-4 horas. Inicio de acción en 30 mins.  Efecto pico a los 90- 120 mins.
Oral. Parenteral.
No tiene
Tab. 2,5 y 5mg. Am 2mg/ml
Igual que opioides. Contraindicado en enfermedad renal  hepática
Meperidina
50 a 100mg im o iv en adultos 1 a 2 mg /kg/ dosis
Oral. Parenteral
no usar más de  días
Amp de 50, 100 . Caps 50mg.
Igual que opioides. Taquicardia y arritmia en niños. Contraindicado en falla renal.
Fentanilo
1-5 ug/kg, Dosis baja 2ug/kg, moderada 2-20ug/kg, 20 – 50ug/kg dosis alta.  Inicio de acción en 30 mins. En infusión de 1-2 ug/kg/min.
Transdérmica
Parches. Parenteral.
-
Parches 25, 50, 75, 100 ug/h. Amp 0,5/10ml, 0,1/2ml.
Igual que opioides. Reducir la dosis de 75%-50% en insuficiencia renal.
Buprenorfina
0,2  a 0,4mg vo c 6-8hs. Se puede usar desde 1 cuarto de parche al día.
Oral, Parches, Sublingual.
No tiene.
Tab. 0,4 a 2mg. Parches transdermico 35ug/h, para cambiar c 3,5días. Tab sublingual de 0,2mg.
Igual que opioides.
Metadona
2,5 a 10mg   c 6 hs. Sus efectos duran de 18-24 hs. Algunos hasta 36hs.
Oral.
No tiene.
Tab. 10 y 40mg.
Igual que opioides.
Nalbufina
10mg sc , im , iv c 4-6 hs, máximo 160mg.
Parenteral.
160mg.
Amp 10 y 20mg/ml
Igual a opioides.

TABLA DE OPIOIDES DÉBILES
Principio Activo
Dosis y Pauta
Vía de Admin.
Techo
Presentación
Efecto Adverso
Codeína
30-60mg c/4-6hs
Oral
240 mg/24hs
Comp. 25, 30, 8 mg  Suspensión
Estreñimiento (sobre todo la codeína y dihidrocodeína), sequedad de boca, náuseas, mareos, vómitos, añadir desde el principio de forma profiláctica laxantes y antieméticos.
Paracetamol+
Codeína
1gr+60mg c/6 hs
Oral
Considerar los dos componentes.
Comp.
igual
Dihidrocodeína
60-120 mg/12h
Oral
240 mg/24hs
Comp.
Igual
Hidocodona
5mg c 4-6hs
Oral
-
Tab. 5mg . En combinación con Acetaminofén  e Ibuprofeno.
Igual.
Tramadol
50-100mg/6hs. En gotas hasta 20 gotas. La Presentación long en tab c   12hs.
Oral. Rectal. Parenteral
400- 600 mg/24h
Amp de 50, 100 . Caps 50mg.
Igual
Tramadol+
Paracetamol
37.5 +325mg c 8hs
35 μg/h
52,5 μg/h
70 μg/h
Transdérmica.
Parches.
-
-
Igual

EQUIANALGESIA Y ROTACIÓN DE OPIOIDES

La equianalgesia y rotación de opiodes sugiere es útil en la decisión de cambio de opioide por motivo de egreso hospitalario por costos o por mitigar la toxicidad más presente en unos medicamentos que en otros. Contituye el acto de cambiar un medicamento opiaceo por otro y obtener el mismo efecto analgésico según la bioequivalencia.  

Indicaciones Generales (20,21,22,23): La implementación de la equianalgesia debe ser calculado por dosis/día para hacer el respectivo cambios. Con el cambio analgésico de opioide dado a la sensibilización heteróloga se sugiere hacer una reducción del tratamiento del 25-50%, usualmente usando la reducción del 30%, sobre el nuevo medicamento opioide a usarse, esto evita efectos colaterales al nuevo cambio. Para Metadona y Fentanil se reduce la dosis a un 75 a 90%. Aún siendo la vía de administración diferente del mismo fármaco se sugiere hacer un cambio porcentual en la dosis ya sea de una vía más efectiva a una menos efectiva aumentando el valor porcentual o una vía menos efectiva a una más efectiva disminuyendo la dosis porcentual, por ejemplo,  la Hidromorfona IV (endovenosa) para subcutánea se debe aumentar un 20% la dosis calculada. Las dosis intratecales son la centecima parte, y las dosis epidurales una décima parte de las dosis necesarias para vía sistémica del opiaceo.

El uso de la tabla implica únicamente el uso de una regla de tres para calcular el cambio analgésico opioide. Siempre para el cálculo se usa la morfina como valor de referencia, dado que las tablas y sistemas de cálculos de equianalgesia de opoides están hechos con punto de comparación con la Morfina, por lo que para rotar entre opioides distintos a la Morfina toca calcular primero la dosis para morfina y luego hacer la conversión al otro opioide. 

Se puede calcular por dos métodos diferentes: La tabla de equianalgesia o usando el factor de conversión. Es recomendable utilizar un mismo método para conversión con el cual familiarizarse.

TABLA DE POTENCIAS RELATIVAS DE ANALGESICOS (COMPARADOS CON MORFINA)
Analgésico
Potencia Relativa
Dosis equivalente a 10 mg de Morfina Oral
Paracetamol
Acetaminofén
 1⁄360
3600 mg
Aspirin (AINES)
 1⁄360
3600 mg
Ibuprofeno (AINES)
 1⁄222
2220 mg
Naproxeno (AINES)
 1⁄138
1380 mg
Piroxicam (AINES)
 1⁄120
-
Indometacina (AINES)
 1⁄64
-
Diclofenaco
 1⁄14
160 mg
Dextropropoxifeno
 1⁄13– 1⁄20
130–200 mg
Codeina
 1⁄10– 3⁄20
67–100 mg VO
Tramadol
 1⁄10
~100 mg
Dihidrocodeina
 1⁄5
50 mg
Tapentadol
 3⁄10
32 mg
Petidina (meperidine)
 1⁄3
30 mg SC/IM/IV, 300 mg VO
Hidrocodona
1
10 mg
Morfina (oral)
1
10 mg
Oxicodona
1.5
6.67 mg
Morphine (IV/IM)
3
3.33 mg
Metadona (acute)
3–4
2.5–3.33 mg
Metadona (chronic)
2.5–5
3.33  mg
Diamorfina (heroína; IV/IM)
4–5
2–2.5 mg
Hidromorfona
4
1.5 mg SC/IV/IM, 7.5 mg VO
Levorfanol
8
1.25 mg
Buprenorfina
40
0.4 mg
Fentanilo
50–100
0.1 mg (100 µg) IM/IV
Remifentanilo
100–200
50 µg–100 µg
Etorfina
1,000–3,000
3.3–10 µg

TABLA DE EQUIANALGESIA (DOSIS EQUIVALENTES) PARA OPIOIDES
Droga
Dosis equivalente (mg)
(comparada con morfina 10 mg IM, IV o SC)
Duración de acción (Horas)
Parenteral
Oral      
Agonistas Opioides Fuertes
Morfina
10
60
3-4
Oxicodona
15
30
2-4
Hidromorfona
1.5
7.5
2-4
Anileridina
25
75
2-3
Levorfanol
2
4
4-8
Meperidina
75
300
1-3
Oximorfona
1.5
5 (rectal)
3-4
Metadona
-
20
-
Heroína
5-8
10-15
3-4
Agonistas Opioides Débiles
Codeína
120
200
3-4
Propoxifena
50
100
2-4
Agonistas-Antagonistas Mixtos
Pentazocina
60
180
3-4
Nalbufina
10
-
3-6
Butorfanol
2
-
3-4

De esta tabla debe entenderse que una dosis de 10 mg de Morfina IM, IV o SC, proporciona la misma analgesia de 60mg de Morfina oral, o 1.5mg de Hidromorfona IV, o 30mg de Oxicodona oral, o 20mg de Metadona oral. Se hace necesario para el método utilizando la tabla de conversión calcular la dosis total para 24 horas (1 día) del medicamento la cual debe incluir la basal más los rescates administrados, por ejemplo, un paciente con 120 mg VO c 12 horas indicado basal de opioide equivale a 240mg VO para 1 día (240mg/día) a eso hay que añadirle los rescate, dígase por ejemplo que necesito 3 rescates durante el día de 40mg de opioide equivaldría a 120mg/día adicionales por lo que el requerimiento real diario del opioide fue de 240mg/día + 120mg/día, es decir, 360mg/día. En base a este valor total debe calcularse la equianalgesia. 

Dígase por ejemplo que estos 360mg/día corresponden a Morfina Oral, pero tras presentar refractariedad analgésica he decido cambiarlo a Oxicodona, que es un opioide superior en la lista a Morfina por lo que es más potente que Morfina. Por regla de tres, si 60mg de Morfina oral equivalen a 30mg de Oxicodona oral, ¿Cuánto equivaldría 360mg de Morfina oral? (de acuerdo con la regla de tres [360mg x 30mg]/60 mg = 180mg). Estos 180mg/día de Oxicodona deben ajustarse últimamente disminuyendo el 30% de su valor, resultando una dosis de 126mg/día de Oxicodona oral, a esto añadir a consideración las dosis de rescates día.

Algunas tablas comparativas usan cocientes comparativos, por ejemplo, la relación analgésica del tramadol IV y Morfina IV es de 11:1, la Nalbufina IV y Morfina IV es de 0.8:1, Buprenorfina IM a Morfina IM es de 1:33. Mediante este cociente es también posible calcular la equianalgesia usando una regla de tres. 

TABLA DE CONVERSIÓN EQUIVALENTES DE DOSIS TOTAL DIARIA DE MORFINA ORAL
Droga
Factor de Conversión    
Petidina (oral)
×0.125
Petidina (i.v.)
(Meperidina)
×0.4
Metadona
×1.5
Oxicodona (oral)
×1.5
Buprenorfina
×50
Tramadol
x0.20
Codeína
×0.16
Dextropropoxifeno
×0.1
Morfina (i.v.)
×3
Morfina (oral)
×1
Morfina (s.c)
×2
Hidromorfona (oral)
×5
Fentanilo (i.v)
÷10
Tapentadol
÷2.5

Operación Matemático para el Factor de Conversión
IV a SC
Multiplicar
IV a VO
Multiplicar
SC a VO
Multiplicar
SC a IV
Dividir
VO a IV
Dividir
VO a SC
Dividir

Usando factores de conversion es posible tambien calcular la equianalgesia, de tal forma que una vez calculados los mg/dia del opoide original a cambiar por el nuevo a escoger, se multiplica (si el opioide es menos potente que morfina) o se divide (si es más potente) por el factor de conversión. La via de administracion tambien indicara si se debe reducir la dosis (diviri) o aumentarla (multiplicar). 

ANTIDEPRESIVOS

Úitiles en dolor crónico. Los Tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina, Desipramina) destacan por su uso en dolor crónico además usados en depresión, sus efecto biológicos son dosis dependiente. Se debe titular la dosis desde dosis bajas hasta obtener el rango terapeútico, para ello deben pasar de 2 a 3 semanas para evidenciar los efectos del tratamiento. Las dosis deben ser mantenidas por lo menos por 8 a 10 meses. Las dosis analgésicas son mucho menores que las usadas como antidepresivos. Tienen efectos adversos bien conocidos como hipotensión ortostática, retraso en la conducción cardíaca, deficiencias de memoria, estreñimiento y retención de orina, eyaculación retardada, anorgasmia, disfunsión eréctil,  los cuales suelen ser problemáticos en el paciente anciano. Pueden exacerbar sítomas de la esquizofrenia o aparecer delirium. Aumenta el apetito y el peso. Los inhibidores de recaptación de serotonina como la fluoxetina tienen reacciones menos graves. 

No deben preescribirse antiparkinsionanos con estos medicamentos, pueden provocar taquicardia sinusal y ventricular, prolongan el QT, general bloqueo de rama, empeoran la insuficiencia cardíaca por lo que deben evitarse en IAM , ICC , arritmias e Hipertrofia Ventricular. Pueden interferir con el manejo antihipertensivo. 

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son de elección en los pacientes ancianos, depresivos, con enfermedad cardíaca, diabetes o glaucoma. El perfil de efectos anticolinérgico es mínimo.

TABLA DE ANTIDEPRESIVOS DE INTERÉS EN DOLOR
Principio Activo
Dosis y Pauta
Vía de Admin.
Techo
Presentación
Efecto Adverso
Imipramina
100 a 200mg   dia extrema de 75 - 300mg.
Oral.
300mg día
Grag. 25, 10mg
Hipotensión ortostática, retraso en la conducción cardíaca, deficiencias de memoria, estreñimiento y retención de orina, eyaculación retardada, anorgasmia, disfunción eréctil, arritmias cardíacas.
Amitriptilina
75 a 200mg/día
Dosis extrema 75-300mg/
Día. Esperar actuación de 2 a 4 semanas.
Oral.
300mg /24h
Tab 10, 25 mg
Similar a Imipramina
Doxepina
75-100mg /día
Oral.
-
Tab. 50mg
Similar a Imipramina
Nortriptilina
20-40mg/
día
Oral.
-
Tab 10mg
Similar a Imipramina
Desimpramina
25 -50mg tres veces al día
Oral.
200mg/24h
Tab.
Similar a Imipramina
Venlafaxina
75-150mg /24h
Oral.
-
Tab 37.5 , 50 , 150 mg
Náuseas, anorexia, mareos, incremento leve de la PA.
Duloxetina
1 tab día
Oral.
-
Cap. 60mg
Similar a venlafaxina.

ANTICONVULSIONANTES Y ANTIARRÍTMICOS

Útiles en dolor crónico. Son principalmente usados en dolor neuropático. La Carbamazepina y Fenilhidantoína son los primeros en que se demostró alivio en la neuralgia del trigémino. Los anticonvulsivantes son especialmente útiles en dolor lancinante. Los nuevos anticonvulsivantes como el Gabapentino y la Pregabalina son especialmente útiles en dolor neuropático. Los antiarrítmicos como la Mexiletina y Lidocaína también tienen acción analgésica.

TABLA DE ANTICONVULSIVANTES DE INTERÉS EN DOLOR
Principio Activo
Dosis y Pauta
Vía de Admin.
Techo
Presentación
Efecto Adverso
Carbamazepina
1 tab c/ 8hs, ajustar dosis aumentando 200mg c/3er día. Hasta alcanzar 10-15mg/kg/día (800-1400/24hs). Vida media de 8 hs.
Oral
800-1400mg/24hs
Tab. 200mg y 400mg
Ataxia, náuses, letargia. Visión doblo o borrosa, nistagmus, mareo, cefalea, malestar. Temblor depresión medular, Sindrome de secresión inapropiada de ADH. Hipersensibilidad. Anemia, hepatotoxicidad, Steven-Johnson, degeneración cerebral permanente.
Oxcarbazepina
900-1200mg en 2 dosis /día
Oral
-
Tab. 300, 600mg, supositorio.
Similar a Carbamazepina
Gabapentino
600-1800mg diarios dividido en 3 dosis. Vida media de 8hs.
Oral
-
Tab. 300, 400, 600, 800mg
Somnolencia, ataxia, fatiga, cefalea, mareo, náuseas y vómitos.
Pregabalina
300-600mg/24hs
Oral
-
Cap. 75, 150, 300mg
Mareos, vértigo, somnolecia, anancia de peso.
Lamotrigina
Iniciar con 25mg, aumentar según tolerancia 50 hasta 200mg/día, repartido en 2 o 3 dosis.
Oral
-
Tab. 25, 50, 100mg
Somnolecia, mareo, ataxia, vómicos. Reacciones en piel, Steven-Jhonson. Examentemas en piel.


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