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miércoles, 13 de diciembre de 2017

PROTOCOLO DE SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

CÓDIGO DIAGNÓSTICO CIE-10: G21.0
DIAGNÓSTICOS INCLUÍDOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Síndrome Neuroléptico Maligno
-Otras Hipertermias.
-Infecciones: Sepsis; Meningitis; Leptospirosis.
-Lesiones del SNC: Hemorragia Hipotalámica, Hidrocefalia aguda; Convulsiones.
-Endocrinopatías: Tormenta Tiroidea; Feocromocitoma.
-Delirium Tremens.
-Reacción anafiláctica 
-Parálisis periódica hipopotasémica
-Coma Diabético 
-Aumento del CO2 por laparoscopia o hipoventilación 
-Abuso de fármacos 
-Anestesia insuficiente 
-Malfunción del equipo de anestesia 
-Reacción a transfusión sanguínea
-Hipernatremia debido al ejercicio 
-Síndrome neuroléptico maligno 
-Síndrome de Freeman-Sheldon 
-Feocromocitoma 
-Golpe de calor 
-Sepsis  
-Crisis Hipertiroidea 
-Distrofia miotónica

POBLACIÓN A RIESGO
0,2 % de las personas que consuman cualquier neuroléptico. Los fármacos relacionados son Fenotiazinas, antipsicóticos típicos y atípicos, Haloperidol, Proclorperazina, Metoclopramida, Droperidol, Prometazina o cuando se interrumpe el empleo de fármacos dopaminérgicos igualemente. Se ha reportado el mismo con antidepresivos tricíclicos, Inhibidores de la recaptación de serotonina, Litio, Reserpina y Tetrabenazina. Son factores de riesgo para SNM incluyen patología infecciosa de base, trastorno afectivo mayor bipolar, enfermedad orgánica cerebral (Demencia, dilirium, epilepsia, enfermedad de Parkinson, parálisis cerebral, enfermedad vascular cerebral), Retardo mental, uso de neurolépticos de depósito, alteraciones electrolíticas, dependencia al alcohol etílico, episodio previo de SNM (15-20% de los casos), uso cncurrente de múltiples psicotrópicos, agitación pscicomotora, edades extremdas de la vida, ser de sexo masculino.

PREVENCIÓN
Evitar su uso en personas por predisposición personal o eventos similares anteriormente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tríada: Manifestaciones motoras, autonómicas y mentales.
Síntomas prodrómicos iniciales: Obnubilación, Catatonia, Taquicardia, Taquipnea, Labilidad de la presión arterial, Disartria, Disfagia, Diaforesis, Sialorrea, Incontinencia, Rigidez, Mioclonías, Temblor.
Hipertermia.
Distonía, Corea, Crisis oculogiras.
Mutismo aquinético, estupor, coma.
Diaforesis, deshidratación. 

TRATAMIENTO
No interrumpir los neurolépticos de forma abrupta pues empeoran los síntomas.
Manejo en Fase Aguda
1) Soporte Vital Básico y Avanzado: asegurar ABCD (Air way, Breathing, Circulation, Diagnósticos Diferenciales).
- Tratar las complicaciones inmediatas: Parada Cardiaca, Iniciar RCP. 
- Suplir con Oxígeno a 2lt min. 
- Canalizar una Vía Intravenosa y dar fluidos Suero Salino Fisiológico o Ringer Lactato, incial más acelerado (250cc/hora).
- Monitorización continua de EKG y Sat O2. 5.
- Monitorización de Temperatura, Tensión Arterial y PVC 
1) Hiperventilar con Oxígeno al 100% al menos 10lt/min
2) Solicitar Dantroleno e iniciar enfriamiento activo. 
4) Retirar la anestesia de forma inmediata

Continuación del Manejo:
De Forma Simultanea
- Monitorización continua: Temperatura central, EtCO2, SPO2, ECG, PA. Tomar Muestras de Laboratorios. 
1) Administrar Dantroleno: 2,5mg/kg IV en Bolo, repetir bolos de 1mg/kg a máximo 10mg/kg, para adultos de 70kg bolo de 9 viales y bolos siguientes de 4 viables hasta un máximo de 7 veces. 

Traslado a Cuidados Intensivos de presentar complicaciones mayores:
1) Es recomendable mantener después del episodio agudo administración de Dantroleno a dosis de 1 mg/kg cada 6 horas durante 3 días
2) Continuar manejo de complicaciones en UCI.

FÁRMACOS DE OPCIÓN
POSOLOGÍA
Lorazepam
1 a 2 mg c/8 horas IM, IV o por vía oral
Bromocriptina
2,5 a 5 mg c/8 horas por sonda nasogástrica o vía oral
Amantadina
200 a 400 mg día en 2 dosis, vía oral, por SNG o IV
Dantrolene
1 – 2,5 mg/kg IV, mantenimiento 1mg/kg cada 6 horas
Terapia electroconvulsiva
6 a 10 tratamientos bilaterales

PARACLÍNICOS
Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, Na, K, Cl, Ca, Fosforo, LDH y CPK total.
Pruebas de Función Hepática: TGO, TGP, Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina.
Aldolasa Sérica.
Uroanalisis con sedimento.
Troponina I Cardíaca.
ECG: Electrocardiograma.
Según consideración médica: Punción Lumbar, TAC Cráneo simple, EEG. 

POSIBLES HALLAZGOS
Leucocitosis con desviación a la izquierda, aumento de Aldolasa, proteinuria, mioglobinuria, aumento en CPK, hipocalcemia, hipernatremia (deshidratación), hipoferrinemia, hipo/hiper-fosfatemia. 

PRONÓSTICO
La mortalidad del SNM se ha estimado entre el 10 y 30%. La mioglobinuria y la falla renal han sido descritas como fuertes predictores de fatalidad. La mortalidad usualmente ocurren el día 3 al 30 de iniciado los síntomas.

B I B L I O G R A F I A 
(1)Tratado Uninet, Atlás de atención de Urgencias y Cuidado Crítico Fuente URL: http://tratado.uninet.edu/c090303.html
(2) Gabriel Arango, Síndrome neuroléptico maligno. URL: http://www.acnweb.org/guia/g6cap13.pdf
(3) Franklin Escobar Córdoba y colaboradores. Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2011; 27 (2): 247-258. URL: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v27n2/v27n2a09.pdf