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martes, 1 de agosto de 2017

MONOGRAFIA DE FIEBRE EN EL NIÑO


I N T R O D U C C I Ó NLa Fiebre, se define como el aumento de la temperatura corporal 1ºC (1,8ºF) por encima de la media en el lugar de registro de la temperatura (sea axilar, rectal, oral o timpánica) o como el aumento de temperatura por encima de la variación normal diaria mayor o igual a 0.5ºC según la basal y según la vía de la termometría de la misma la cual está acompañada de síntomas con relación fisiopatológica. (1,2,3)

El sitio de toma de temperatura es más exacto entre más profundo sea en el cuerpo, siendo exactos la arteria pulmonar, el esófago y la nasofaringe, pero sin duda son de preferencia por su acceso y aceptación otras vías como la axilar. Es la localización rectal la de preferencia para estudios por su cercanía.

Existe una variación normal febril circadiana, sabiéndose que la temperatura máxima a las 6 de la mañana (entre las 4 y 8 a.m.) es de 37.2ºC (relativamente baja) y a las 6 de la tarde (entre las 4 y 6 p.m.) de 37.7ºC, es decir que las horas pico son en la tarde. Se ha descrito que la temperatura promedio corporal está entre 36.8 +/- 0.4°C (descrito en otros textos como +/-0.5°C respecto a la media) mientras que otros textos describen la temperatura promedio corporal como 37ºC (en términos fisiológicos) la cual es necesaria para mantener la homeostasis del sistema. En nuestro medio se sigue usando como referencia para fiebre la temperatura mayor o igual de 38,2ºC en una toma aislada. (1,2,3)

Otros cambios fisiológicos normales de temperatura que existen son aquellos revelados con la ovulación del ciclo femenino, entendiendo que con la ovulación existe aumento de la temperatura basal conocimiento que puede ser usado como método anticonceptivo en la medida que se evite la relación sexual con el aumento de la temperatura basal lo cual coincide con la ovulación.

Se debe tener en cuenta que a diferencia de los niños, los ancianos expresan la fiebre de forma de incrementos mínimos incluso en las infecciones más graves.

DEFINICIÓN DE FIEBRE (según termometría)
Temperatura axilar:  37,4ºC u 37,2ºC según texto
Temperatura rectal: > 38ºC
Temperatura oral: > 37,6ºC o 37,8ºC según texto
Temperatura timpánica: > 37,6ºC
Febrícula: 37 a 37,4ºC 
Hiperpirexia: > 41°C 

D E F I N I C I O N E S     

Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste hipotalámico, debido a una disipación insuficiente de calor. Por Hipertermia se entiende aumento de la temperatura por mecanismos diferentes a la fiebre, en donde hay un aumento del ajuste de la temperatura sin perder su control mientras que la hipertermia cursa con un descontrol de la misma (4,8). Incluye otros conceptos como golpe de calor, hipertermia inducida por fármacos, etc.

Síndrome Febril Agudo (SFA): Se define como el estado mórbido con inicio repentino de fiebre, de menos de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años, en los cuales no se hayan identificado signos ni síntomas relacionados con un foco infeccioso aparente. (7) Este debe ir acompañado de los síntomas típicos de la fiebre para considerarse síndrome.

Fiebre sin Foco: Se define como la temperatura rectal superior a 38° C, cuando no se descubre el origen de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas. (3,20)

Síndrome Febril Prolongado: La definición clásica de síndrome febril prolongado (SFP) es la presencia de fiebre, controlada, de al menos tres semanas de duración, y una semana de estudio exhaustivo, sin llegar a diagnóstico etiológico. En pediatría se define como la misma FOD, como aquel episodio febril de al menos 7-10 días de duración en el cual a pesar del estudio. (12)

Infección Bacteriana Grave (IBG): Diagnóstico confirmado de bacteriemia, sepsis, meningitis, neumonía, artritis, celulitis bacteriana, infección urinaria grave o enterocolitis invasiva.

Fiebre Prolongada de Origen Desconocido: Temperatura > 38.3ºC, > 10 días, NO periodo afebril > 48 horas. Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de estudio hospitalario ó 3 en ambulatorio.

Apirexia: Sin temperatura elevada.

Hiperpirexia: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se reserva especialmente a la fiebre que aumenta a esas temperaturas, no así a los mecanismo de hipertérmia. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. Es una situación grave, porque si se prolonga en el tiempo, comienza a producirse la desnaturalización de muchas proteínas, fundamentalmente del tejido nervioso, que es el más sensible y no tiene recuperación.

Distermia: Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.

Pirógeno: Es una sustancia que provoca elevación de la temperatura corporal. Estos pueden ser endógenos o exógenos.

Criógenos Endógenos: Péptidos que contrarrestan los pirógenos y modulan la regulación ascendente del termostato hipotalámico (vasopresina, hormona alfa melanoestimulante y somatostatina).

M A N I F E S T A C I O N E S    C L Í N I C A S      

La fiebre se considera un signo semiológico que se presenta generalmente acompañado de escalofríos, artralgias y mialgias. dolor de espalda, anorexia, somnolencia, sudoración, cambios en el nivel de conciencia, convulsiones, albuminuria, piel fría y seca, pilo erección e hipertensión. En niños es frecuente encontrar signos de vasocontriccion en piel (piel marmorea). En el lactante es difícil precisar síntomas, muchas veces el diagnostico se basa en la irritabilidad, llanto fácil, intolerancia a la vía oral o vómitos.

Se han descrito 3 fases de la fiebre: en la primer etapa o elevación se presenta pilo erección, vasoconstricción y signos del mismo como piel fría y seca e hipertensión. En la según da etapa o meseta o estabilización la piel es caliente y aparece sed, y la tercera etapa o defervescencia aparece sudoración, descenso en pulso y presión arterial lo que concluye signos de vasodilatación. (1,2,8)

La fiebre se acompaña de pérdida muscular, demostrable por el balance negativo de Nitrógeno dado el aumento el metabolismo basal, aproximadamente un 12% por cada grado centígrado de temperatura.

B A L A N C E   T É R M I C O 

Corresponde al balance entre la temperatura producida y la temperatura eliminada, respectivamente la termogénesis y la termólisis. El Balance térmico endógeno está mediado por la producción de calor producida por el hígado y músculos y la disipación del mismo por medio de la piel y los pulmones. La termolisis se realiza mediante los 4 mecanismos conocidos de la termodinámica: conducción, convección, radiación, conductancia.

La termogénesis se encuentra determinada por la producción de calor que puede ser física o química, mientras que la termólisis o perdida de calor por medios de varios aspectos donde el principal es la evaporación. Otras formas de perdida de calor son: (1) la Conducción: Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con el exterior. (2) Convección: Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en este caso el aire o el agua. Cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se ha calentado por el contacto. (3) Radiación: Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnéticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo método calor irradiado. (4) Conductancia: La conductancia se refiere al transporte o comunicación que existe entre las estructuras internas del cuerpo (músculos, tejidos, centros de regulación) y la superficie corporal.

F I S I O P A T O L O G Í A 
La reacción febril se produce de la exposición a un complejo inmunológico, microorganismo infeccioso u otros. Los Inductores pueden ser bacterias o toxinas polisacáridas producto de las mismas, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas. Estos inductores estimulan la línea Monicito-Macrofago, linfocitos a la producción de citoquinas pirógenas como la interleuquina 1 α y ß (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral α y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM), o bien pueden ser producidas por células Neoplásicas. (1,2,3,4,6,8,9)

EFECTOS DE INTERLEUQUINA 1 Y OTROS MEDIADORES
Aumento de la quimiotaxis.
Aumento de la actividad oxidativa (metabólica).
Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de muchos microorganismos.
Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos.
Estimulación de la activación de linfocitos T.
Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores. Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T.
Estimular al hígado para la producción de proteínas de fase aguda (fibrinógeno, haptoglobina, proteína C reactiva)
Producción del factor S, un péptido similar a IL-1, con efecto en la inducción del sueño de onda lenta. Se produce en los astrocitos y puede explicar el aumento del sueño en las enfermedades febriles.
Disminución del apetito

PIRÓGENOS ENDÓGENOS
PIRÓGENOS EXÓGENOS
Interleuquina -1, 2, 6, 8
Factor de Necrosis Tumoral (Linfotoxinas)
Interferón-γ, a y ß
5-hidroxitriptamina (5HT) 
Sustancia P (SP) 
prostaglandinas E2
proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM)
Factores estimulantes de colonias
Bacterias y sus exotoxinas
Virus
Hongos
Espiroquetas
Protozoarios
Reacciones inmunológicas
Necrosis de tejidos
Hormonas
Medicamentos
polinucleótidos sintéticos
Nitrados de Fenol
Metabolitos de Esteroides Androgénicos
Componentes del Complemento


En condiciones normales el termostato natural del cuerpo se ubica en el hipotálamo y este recibe dos tipos de señales aferentes: las de los nervios periféricos y la temperatura de la sangre que irriga la región, de esta forma se regula la temperatura corporal central alrededor de los 37ºC.

Al estimularse el aumento en el punto prefijado en el centro termosensible hipotalámico se estimula los mecanismo de conservación de calor corporal (tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstricción), respecto a esto, la producción hipotalámica de prostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min, es decir que el pirógeno puede estar circulante desde antes de la producción febril lo que quizá justifique la realización del hemocultivo momentos previos a la fiebre.

COMPONENTES DEL ESTADO FEBRIL
Incremento en la producción de Glucocorticoides
Aumento en la secreción de Hormona de Crecimiento
Incremento en la secreción de Aldosterona
Aumento en la secreción de Vasopresina
Disminución en los niveles de cationes bivalentes en el plasma
Secreción de proteínas de fase aguda
Autónomos
Desviación en el flujo sanguíneo de la piel a lechos vasculares profundos
Incremento en el pulso y en la presión sanguínea
Disminución de la sudoración
Comportamiento
Escalofríos, anorexia, somnolencia, malestar


T O M A   D E   T E M P E R A T U R A 

Es bien conocido que la vía para tomar la temperatura corporal preferida es la rectal dado que es la más cercana a la temperatura central. No así, la oral y la axilar que están influidas por la respiración y vasoconstricción respectivamente. La vía timpánica se ha descrito como similar al central dado a que el flujo sanguíneo a ese nivel es similar al hipotálamo, sin embargo, puede sesgarse fácilmente por factores como la dificultad para apuntar el termómetro en la membrana timpánica, la impactación de cerumen u otitis media.

Es preciso resaltar que el método manual de palpar al paciente pediátrico no es útil pues el paciente puede sentirse frío sin precisar fiebre al tacto, pero al momento de tomar la temperatura podemos encontrar fiebre.

La vía rectal puede ser reservada para proyectos de investigación por su aceptación mientras que la vía axilar es considerada en otros términos como tamizaje por su imprecisión. (1,3)

F I E B R E   S I N   F O C O  

Corresponde del 10-20% de las consultas a pediatría. Frecuentemente virales se pueden producir por virus como Herpes Virus Humano tipo 6, Enterovirus y Adenovirus, así como los virus respiratorios usualmente Rinovirus, Influenza A y B, Parainfluenza.

Es necesario recordar que los niños menores de 3 meses (siendo más común en menores de 4 semanas) están más propensos a infecciones bacterianas siendo los habituales Estreptococo del grupo B (Agalactiae), las Enterobacterias como E. Coli, la Listeria Monocytogenes, el Streptococcus Pneumoniae, el Staphylococcus Aaureus. El Enterococo es usual en infecciones urinarias siendo el más frecuente la E. Coli en un 60-80% de los casos. El riesgo de infecciones por estos gérmenes disminuye de 3-36 meses de edad.




Flujograma: Fases de estudio en fiebre sin foco.




A B O R D A J E   D E L   P A C I E N T E   C O N   F I E B R E  

ObsérveseCriterios de Rochester de Bajo riesgo para IBS o IBG para Lactantes menores de 3 meses (0-90 días)Escala de valoración YALE para Determinación de IBG (Infección Bacteriana Grave) de 3 a 36 mesesEscala de YIOS para Determinación de IBG en Lactante menor de 3 meses.
El abordaje del paciente con fiebre debe estar siempre enfocado en tratar la causa del mismo y tratarla si es verdaderamente necesario, más motivada por el disconfort que por la misma alza térmica. Se sugiere tratar la fiebre en el niño siempre que este mayor de 38,5°C. (2,8,16,17)

Es necesario valorar el riesgo del paciente para infección bacteriana dado que éstas suelen ser graven y tratables principalmente en niños, para ello se han ideado escalas en la edad pediátrica útiles para determinar el riesgo para bacteriemia oculta.

PACIENTE FEBRIL DE ALTO RIESGO
Pacientes previamente normales
Recién nacidos < 28 días
Todo paciente igual o menor de 28 días de nacido. Estos pacientes tienen riesgo de infección por Estreptococos del grupo B, Echerichia coli, Listeria Monocytogenes. Herpes Simple
Lactantes menores de 3 meses
Estos pacientes tienen riesgo de 10%-15% enfermedades bacterianas graves, 5% bacteriemias; enfermedades virales estacionales en invierno. Virus Sincitial Respiratorio y en verano. Riesgo de infección por Enterovirus.
Lactantes de 3 a 24 meses
El riesgo de bacteriemia oculta aumenta si la fiebre es superior a 40°C, además si el recuento leucocitario es menor 5.000 a mayor de 15.000 y existen antecedentes de exposición positivos.
Hiperpirexia T>41°C
Se debe considerar como etiología Meningitis, bacteriemia, Neumonía. Golpe de calor, Encefalapatía. Choque Hemorrágico.
Fiebre con petequias
Considerar Bacteriemia, Meningitis por Meningococo, Haemophilus  influenzae de tipo b, Neumococo.
Inmunocomprometido
Todo paciente con condición conocida de:
Anemia drepanocítica 
Asplenia
Deficiencia de complemento y properdina 
Agammaglobulinemia
SIDA
Cardiopatías congénitas
Vía venenosa central
Procesos malignos
FUENTE: PRECOP. Tomado de Berhman, Vaugghan, Ne/son. Tratado de pediatría. 15 ed., 1997

Los niños menores de 5 años son la población con mayor riesgo para IBG (infección bacteriana Grave), siendo los primeros meses de vida con más inmadurez del sistemas inmune por el déficit de la opsonización, la función macrofágica y actividad de los neutrófilos baja y hasta los 2 años, la producción de IgM e IgG específica frente a bacterias capsuladas no es adecuada.

Se han ideados escalas observacionales que evalúan el riesgo por Fiebre sin Foco (FSF) en dos grupos: menores de 90 días de vida (que se diferencian, a su vez, en neonatos y lactantes de 30 a 90 días) y niños de 3 a 36 meses.

En menores de 1 mes de vida, todo paciente debe ser internado sin excepción, el riesgo de IBG es considerable y puede cursar con un rápido deterioro. El inicio de antibiótico empírico no debe ser atrasado. La valoración inicial de esta población de paciente con fiebre debe ir acompañada de un buen interrogatorio, examen físico completo y paraclínicos. Es necesario apuntar que la otitis media a pesar de ser una infección bacteriana no es considerada como grave y puede ser tratada como ambulatoria.

La evaluación del menor debe ir acompañada de los Criterios de Rochester, YIOS o YALE según la edad. Los laboratorios deben aproximarse al analisis de los valores analiticos de bajo riesgo para los pacientes menores de 3 meses. Se debe indicar el antibiótico siempre y cuando se considere que el paciente tiene alto riesgo para Infección Bacteriana Grave (IBG), considerando los valores predictivos del Score, la prevalencia de la enfermedad, y protocolos hospitalarios que podrán variar en la conducta.

Valores Analíticos de Bajo Riesgo para Infección Bacteriana Grave (para menores de 3 meses)
Leucocitos: 5.000-15.000/mm3
Neutrófilos inmaduros < 1.500/mm 3
PCR < 3mg/dl, PCT < 0,6ng/ml
Índice Neutrófilos inmaduros / neutrófilos totales < 0.12 en primer mes y 0,2 en segundo mes
Sedimento urinario con menos de 5 leucocitos por campo

Para los menores de 3 meses se puede apoyar el clínico de los criterios de laboratorio que orientan bajo riesgo. Para ello es importante conocer que la Proteina C Reactiva (PCR) y la procalcitonina son los reactantes de fase aguda más considerados en trabajos recientes.

La proteína C reactiva comienza a elevarse pasadas las 12 horas del inicio de la enfermedad, con valores altos en IBG, y puede demorar 3-7 días en disminuir con tratamiento adecuado y/o mejoría clínica.

La Procalcitonina asciende más velozmente que la proteína C reactiva, con pico a las 6-8 horas, alcanza una meseta a las 12 horas y desciende a las 48-72 horas del inicio del tratamiento adecuado y/o de la mejoría clínica.

La velocidad de eritrosedimentación (VSG) aumenta en forma tardía, con baja sensibilidad y especificidad para detectar IBG.

Tener además en cuenta en el Uroanalisis puede ser normal en el 50% de los caso en su sedimiento en la evaluación inicial a pesar que el urocultivo resulte positivo para aislamiento bacteriano patógeno.

Se define bacteriemia al desarrollo bacteriano en los hemocultivos, que puede representar bacteriemia verdadera o contaminantes.

M A N E J O    A N T I B I Ó T I C O 

En ningún caso está indicado el inicio empírico de antibiótico para el paciente en estudio, con única excepción del paciente de 0-29 días de edad, ello por su rápido riesgo al deterioro. Algunos protocolos hospitalarios consideran iniciar antibioticoterapia en menores de 3 meses empíricamente, pero no existe un consenso respecto a esta decisión.





Flujograma: Actuación para Fiebre en niños.







Solo en los casos que se cumpla criterios según las escalas de riesgo mencionadas será necesario inicio antibiótico para cubrir contra los gérmenes más frecuentes para el grupo etareo.

Es aconsejable tomar mínimo de exámenes tenga o no alto riesgo el paciente. Como se menciona en los criterios de YIOS y YALE deben ir acompañados de Uroanalisis con sedimento, Hemograma, PCR o PCT (procalcitonina), Urocultivo. Para los menores de 29 días, Uroanalisis, Hemograma, PCR o PCT, Radiografia de Torax, Hemocultivos (dos), Coproscultivo (si diarrea), panel viral para virus respiratorios (según la clínica).

Existen discrepancias sobre la necesidad de realizar punción lumbar (PL) a los niños de 30 a 90 días con FSF como parte de la evaluación inicial para definir el riesgo de IBG. En estos pacientes, la prevalencia de meningitis es menor de 0,5%. Si bien un examen físico normal no descarta meningitis, tampoco lo hace un líquido cefalorraquídeo (LCR) sin alteraciones tomado en etapas muy tempranas de la infección.

Si no puede descartarse infección del sistema nervioso central (SNC), se deben indicar antibióticos en dosis e intervalos para meningitis.

En caso de FSF que persiste por más de 24- 48 horas, es recomendable realizar un análisis urinario y urocultivo. Con sedimento urinario patológico, y de acuerdo con el estado clínico, puede iniciarse por vía oral (100 mg/kg/día de cefalexina) en forma ambulatoria, que se adecuará o suspenderá de acuerdo con el resultado del urocultivo.

Manejo Antibiótico en Niño con Fiebre sin Foco, según edad
Neonato (Edad < 29 días)
Con compromiso Meníngeo (LCR Alterado)
O de no poderse descartar el mismo
O con criterios de Alto Riesgo
Ampicilina 150-300mg/kg/día IV + Ceftriaxona 80-100 mg/kg/día IV c 12 o 24 hs o Cefotaxima 150mg/kg(día c 8 hs
Sin compromiso Meníngeo o Con criterios de Bajo Riesgo
Ampicilina 150-300 mg/kg/día +  Gentamicina 5mg/kg/día c/24hs IV

Manejo Antibiótico en Niño con Fiebre sin Foco, según edad
Menores de 3 meses con  YIOS > 7
Ampicilina 100-200g/kg/día c/6hs iv + Cefotaxima 150-200 mg/kg/día c / 6-8hs iv
Mayores de 3 meses con YALE > 10
Cefotaxima 150-200 mg/kg/día c / 6-8hs iv
ALERGIA A PENICILINAS
Aztreonam 120mg/kg/día c/6h iv + Vancomicina 40-60 mg/kg/día c/6hs iv 

M A N E J O    A N T I T É R M I C O 
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
Los medios físicos pueden ser útiles dado que proporcionan alivio a los síntomas que acompañan la fiebre. El objetivo del tratamiento es disminuir en malestar más que la temperatura misma. Se recomienda en uso de baños de agua tibia y esponjas. No se recomienda agua fría o alcohol dado que estos aumentan la vasoconstricción en lugar de vasodilatación. (1,2)

MANEJO FARMACOLÓGICO
Se reconoce que el uso de antipirético está indicado si la temperatura supera los 38.5°C. La decisión de tratar la fiebre debe sopesarse en cuanto al beneficio, dado que si se esta entregando un tratamiento antibiótico puede ser benéfico evaluar la respuesta antibiótica según la desaparición de la fiebre. Sin embargo, no es lesivo ni identifica beneficios sobre la infección.

Los antipiréticos tienen como mecanismo en común la inhibición de la COX (Cicloxigenasa) la enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y leucotrienos. Producen consecuente a la disminución de su efecto una serie de respuestas fisiológicas, incluyendo la disminución de la producción de calor, aumento del flujo sanguíneo a la piel y la consecuente pérdida de calor por radiación, convección y evaporación. Mejoran la molestia o disconfort asociado a la fiebre por acción analgésica adicionalmente.

El efecto del acetaminofén, y el ibuprofeno, puede ser más como analgesia, ya que se carece de investigación para determinar si la normalización de la temperatura realmente alivia el malestar.

MANEJO ANTITÉRMICO EN PEDIATRIA

Acetaminofén
Dosis: 10-15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas. El efecto antipirético inicia de 30-60mins.Alternativa de dosis inicial: 30 mg/kg/dosis.
Ibuprofeno
5 a 10 mg/kg/dosis cada 8 horas. 

El acetaminofén por su parte no posee propiedades antinflamatorias. Se absorbe rápidamente. Se une a las proteínas plasmáticas entre el 20-50%; su vida media es de 1-4 horas. Se metaboliza en el hígado, el 60% con ácido glucorónico, el 35% con ácido sulfúrico y el 6% con cisteína. y su eliminación es renal en un 90%. En modelos de investigación, se ha demostrado que la infusión endovenosa produce una concentración pico de acetaminofén en el hígado un 50% menor que la concentración producida con la administración vía oral. (2,8)

El ibuprofeno es el único AINES aprobado como antipirético por la FDA, ésta fármaco se absorbe bien en el tracto gastrointestinal, alcanzando una concentración máxima en una hora; el 98% se une a las proteínas del plasma. Se metaboliza en el hígado por hidroxilación y conjugación, siendo luego eliminado por vía renal.

La dipirona no se recomienda para uso antipirético por sus variables efectos adversos entre esos la agranulocitosis.

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