jueves, 22 de junio de 2017

FIEBRE E HIPERTERMIA

I N T R O D U C C I Ó NLa Fiebre, se define como el aumento de la temperatura corporal 1ºC (1,8ºF) por encima de la media en el lugar de registro de la temperatura (sea axilar, rectal, oral o timpánica) o como el aumento de temperatura por encima de la variación normal diaria mayor o igual a 0.5ºC según la basal y según la vía de la termometría de la misma la cual está acompañada de síntomas con relación fisiopatológica. (1,2,3)

El sitio de toma de temperatura es más exacto entre más profundo sea en el cuerpo, siendo exactos la arteria pulmonar, el esófago y la nasofaringe, pero sin duda son de preferencia por su acceso y aceptación otras vías como la axilar. Es la localización rectal la de preferencia para estudios por su cercanía.

Existe una variación normal febril circadiana, sabiéndose que la temperatura máxima a las 6 de la mañana (entre las 4 y 8 a.m.) es de 37.2ºC (relativamente baja) y a las 6 de la tarde (entre las 4 y 6 p.m.) de 37.7ºC, es decir que las horas pico son en la tarde. Se ha descrito que la temperatura promedio corporal está entre 36.8 +/- 0.4°C (descrito en otros textos como +/-0.5°C respecto a la media) mientras que otros textos describen la temperatura promedio corporal como 37ºC (en términos fisiológicos) la cual es necesaria para mantener la homeostasis del sistema. En nuestro medio se sigue usando como referencia para fiebre la temperatura mayor o igual de 38,2ºC en una toma aislada. (1,2,3)

Otros cambios fisiológicos normales de temperatura que existen son aquellos revelados con la ovulación del ciclo femenino, entendiendo que con la ovulación existe aumento de la temperatura basal conocimiento que puede ser usado como método anticonceptivo en la medida que se evite la relación sexual con el aumento de la temperatura basal lo cual coincide con la ovulación.

Se debe tener en cuenta que a diferencia de los niños, los ancianos expresan la fiebre de forma de incrementos mínimos incluso en las infecciones más graves.

DEFINICIÓN DE FIEBRE (según termometría)
Temperatura axilar:  37,4ºC u 37,2ºC según texto
Temperatura rectal: > 38ºC
Temperatura oral: > 37,6ºC o 37,8ºC según texto
Temperatura timpánica: > 37,6ºC
Febrícula: 37 a 37,4ºC 
Hiperpirexia: > 41°C 

DIFINICIONES EN RELACIÓN CON CONTROL TÉRMICO Y FIEBRE
Apirexia
Sin temperatura elevada.
Hiperpirexia
Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se reserva especialmente a la fiebre que aumenta a esas temperaturas, no así a los mecanismo de hipertérmia. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. Es una situación grave, porque si se prolonga en el tiempo, comienza a producirse la desnaturalización de muchas proteínas, fundamentalmente del tejido nervioso, que es el más sensible y no tiene recuperación.
Distermia
Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.
Pirógeno
Es una sustancia que provoca elevación de la temperatura corporal. Estos pueden ser endógenos o exógenos.
Criógenos Endógenos
Péptidos que contrarrestan los pirógenos y modulan la regulación ascendente del termostato hipotalámico (vasopresina, hormona alfa melanoestimulante y somatostatina). 

M A N I F E S T A C I O N E S   C L Í N I C A S  

La fiebre se considera un signo semiológico que se presenta generalmente acompañado de escalofríos, artralgias y mialgias, dolor de espalda, anorexia, somnolencia, sudoración, cambios en el nivel de conciencia, convulsiones, albuminuria,  taquicardia, piel fría y seca, pilo erección e hipertensión.

Se han descrito 3 fases de la fiebre: en la primer etapa o elevación se presenta pilo erección, vasoconstricción y signos del mismo como piel fría y seca e hipertensión. En la según da etapa o meseta o estabilización la piel es caliente y aparece la sed, y la tercera etapa o defervescencia aparece sudoración, descenso en pulso y presión arterial lo que concluye signos de vasodilatación. (1,2,8)

La fiebre se acompaña de pérdida muscular, demostrable por el balance negativo de nitrógeno dado el aumento el metabolismo basal, aproximadamente un 12% por cada grado centígrado de temperatura. La fiebre produce un aumento fisiológico de 15 pulsaciones por cada grado centógrado que aumenta, por ello la fiebre típicamente se acompaña de taquicardia, caso contrario ocurre en la Fiebre Tifoidea e Infecciones por Micoplasma Pneumoniae donde es patonogmómico encontrar Bradicardia con fiebre (14).

B A L A N C E   T É R M I C O   Corresponde al balance entre la temperatura producida y la temperatura eliminada, respectivamente la termogénesis y la termolisis.

La termogénesis se encuentra determinada por la producción de calor que puede ser física o química, mientras que la termolisis o pérdida de calor por medios de varios aspectos donde el principal es la evaporación. El Balance térmico endógeno está mediado por la producción de calor producida por el hígado y músculos y la disipación del mismo por medio de la piel y los pulmones. La termolisis se realiza mediante los 4 mecanismos conocidos de la termodinámica: conducción, convección, radiación y conductancia.

(1) la Conducción: Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con el exterior. (2) Convección: Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en caso del aire o el agua, cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se ha calentado por el contacto. (3) Radiación: Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnéticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo método calor irradiado. (4) Conductancia: La conductancia se refiere al transporte o comunicación que existe entre las estructuras internas del cuerpo (músculos, tejidos, centros de regulación) y la superficie corporal.

F I S I O P A T O L O G Í A 

La reacción febril se produce de la exposición a un complejo inmunológico, microorganismo infeccioso u otros. Los Inductores pueden ser bacterias o toxinas polisacáridas producto de las mismas, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas. Estos inductores estimulan la línea Monicito-Macrofago y linfocitos a la producción de citoquinas pirógenas como la interleuquina 1 α y ß (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral α y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM), o bien pueden ser producidas por células Neoplásicas sin intervenir directamente mecanismos de respuesta inmunológica. (1,2,3,4,6,8,9)

La interleuquina -1 se almacena en forma hormonal proteica en el citoplasma de la célula que le producen y se elimina por vía renal, ésta se compone de 3 polipéptidos relacionados dos agonistas (IL-1α y IL-1β) y un antagonista (IL-1 antagonista de los receptores = IL-1ra) que inhibe las actividades de los dos agonistas. En situaciones normales se produce por Macrófagos, Células de Kupffer, Queratinocitos, Celular de Langerhans, Astrocitos cerebrales (los que contribuyen a la fiebre secundaria a hemorragia del SNC), células tumorales, Monocitos en circulación y el Sistema Reticuloendotelial.

En condiciones normales el termostato natural del cuerpo se ubica en el hipotálamo y este recibe dos tipos de señales aferentes: las de los nervios periféricos y la temperatura de la sangre que irriga la región, de esta forma se regula la temperatura corporal central alrededor de los 37ºC.

EFECTOS DE INTERLEUQUINA 1 Y OTROS MEDIADORES
Aumento de la quimiotaxis.
Aumento de la actividad oxidativa (metabólica).
Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de muchos microorganismos.
Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos.
Estimulación de la activación de linfocitos T.
Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores. Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T.
Estimular al hígado para la producción de proteínas de fase aguda (fibrinógeno, haptoglobina, proteína C reactiva)
Producción del factor S, un péptido similar a IL-1, con efecto en la inducción del sueño de onda lenta. Se produce en los astrocitos y puede explicar el aumento del sueño en las enfermedades febriles.
Disminución del apetito

PIRÓGENOS ENDÓGENOS
PIRÓGENOS EXÓGENOS
Interleuquina -1, 2, 6, 8
Factor de Necrosis Tumoral (Linfotoxinas)
Interferón-γ, a y ß
5-hidroxitriptamina (5HT) 
Sustancia P (SP) 
prostaglandinas E2
proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM)
Factores estimulantes de colonias
Bacterias y sus exotoxinas
Virus
Hongos
Espiroquetas
Protozoarios
Reacciones inmunológicas
Necrosis de tejidos
Hormonas
Medicamentos
polinucleótidos sintéticos
Nitrados de Fenol
Metabolitos de Esteroides Androgénicos
Componentes del Complemento

Estos mediadores inflamatorios estimulan el órgano vascular de la lámina terminal u OVLT (un órgano de capilares fenestrados que comunica con el hipotálamo) aumentando la producción de Prostaglandinas por medio de la estimulación de la Cicloxigenasa, siendo las responsables de su producción local la microglia, astrocitos y posiblemente células perivasculares. Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales, otros autores sugieren que en el órgano vascular de la lámina terminal solo se produce 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) capaces de estimular el hipotálamo en su respuesta pirética. La inducción de la PGE2 en los tejidos periféricos es lo que explica las mialgias y el malestar general en los pacientes.




Mecanismo para causar la fiebre. 
Fuente: Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a





Los receptores TLR (Toll-Like receptor) ofrecen una explicación de porque los productos de algunos microrganismos pueden causar fiebre al enlazarse con el TLR específicos de la red vascular de irrigación del centro regulador del hipotálamo anterior de forma parecida a las citocinas en la transducción de la señal.

Al estimularse el aumento en el punto prefijado en el centro termosensible hipotalámico se estimula los mecanismo de conservación de calor corporal (tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstricción), respecto a esto, la producción hipotalámica de prostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min, es decir que el pirógeno puede estar circulante desde antes de la producción febril lo que quizá justifique la realización del hemocultivo momentos previos a la fiebre.

Hay porciones del cerebro que responden a la interleucina 1 beta en los núcleos paraventriculares del hipotálamo que se encuentran implicados en la producción de la hormona liberadora de corticotropina y vasopresina y en la regulación del flujo sanguíneo en varios órganos; otras en el núcleo ventromedial y el área ventricular del hipotálamo involucradas en el control de apetito y en zonas del hipotálamo lateral posterior y tallo cerebral que regulan los ciclos de vigilia y sueños y además axones inmunorreactivos a las citocinas que inervan sitios del sistema motor vagal que controla el tracto gastrointestinal superior con la liberación de un péptido que causa nauseas intensas e inanición. Estas relaciones anatómicas quizá expliquen los síntomas asociados a la fiebre como lo son la hiporexia y somnolencia.

Algunos de los posibles beneficios de la fiebre son: 1) dañar directamente a los patógenos extraños al cuerpo; 2) inducir apoptosis de las células infectadas y las neoplásicas; 3) inducir la formación de proteínas de choque de calor en el anfitrión para proteger sus propias células; 4) inducir proteínas de choque de calor en los patógenos para activar respuestas inmunes como ‘señales de peligro’; 5) aumentar la eficacia de las respuestas inmunes, ya que estas trabajan mejor a temperaturas elevadas, y 6) disminuir la respuesta inmune produciendo apoptosis de neutrófilos y linfocitos.

Una vez producida la fiebre, aparecen mecanismo de perdida de calor corporal que son principalmente la vasodilatación y sudoración. Existe una respuesta hormonal que media un efecto antipirético conocido como criógenos endógenos que son principalmente arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (α - MSH) que mediante una eferencia límbica median la caída de la temperatura.

COMPONENTES DEL ESTADO FEBRIL
Incremento en la producción de Glucocorticoides
Aumento en la secreción de Hormona de Crecimiento
Incremento en la secreción de Aldosterona
Aumento en la secreción de Vasopresina
Disminución en los niveles de cationes bivalentes en el plasma
Secreción de proteínas de fase aguda
Autónomos
Desviación en el flujo sanguíneo de la piel a lechos vasculares profundos
Incremento en el pulso y en la presión sanguínea
Disminución de la sudoración
Comportamiento
Escalofríos, anorexia, somnolencia, malestar

A S P E C T O S   S E M I O L Ó G I C OS   

El elemento fundamental del análisis semiológico de la fiebre es reconocer los síntomas que le acompañan, dado que la variabilidad de temperatura puede estar arraigada a el ciclo normal circadiano u otros factores externos que puedan aumentar la temperatura corporal (hipertermia por calor) no así como fiebre, es decir debemos identificar los síntomas propios del síndrome febril. 

Es bien conocido que la vía para tomar la temperatura corporal preferida es la rectal dado que es la más cercana a la temperatura central, no así, la oral y la axilar que están influidas por la respiración y vasoconstricción respectivamente. La vía timpánica se ha descrito como similar al central dado a que el flujo sanguíneo a ese nivel es similar al hipotálamo, sin embargo, puede sesgarse fácilmente por factores como la dificultad para apuntar el termómetro en la membrana timpánica, la impactación de cerumen o la presencia de otitis media.

La vía rectal puede ser reservada para proyectos de investigación por su aceptación mientras que la vía axilar es considerada en otros términos como tamizaje por su imprecisión, más bien usada en nuestro medio por su aceptación. Es de resaltar que la toma de temperatura debe durar mínimo 3 minutos hasta obtener el registro (1,3)

Para una identificación del foco de infección es necesario realizar un buen interrogatorio, examen físico completo y profundo, indagar específicamente sobre factores exposicionales como hábitos, mascotas, viajes en el último mes, antecedentes de inmunización y otros que son propios de la pericia del médico al abordar el paciente.  

Se ha descrito desde hace mucho tiempo que ciertas enfermedades tienen comportamiento febril, por ejemplo la Tuberculosis (TB) Pulmonar característicamente da fiebre invertida (tifus inversus) donde se presenta más alza térmica durante la mañana que en el resto del día. 

C U R V A  T É R M I C ASólo por mención, la curva térmica ha sido reconsiderada, ha pasado a ser obsoleta e ineficiente en el diagnósticos etiológico dado que las enfermedades no tienen un comportamiento febril específico.

Antiguamente la fiebre según la curva térmica podía agruparse en los siguientes grupos: (1) Fiebre continua: aquella en que las oscilaciones diarias máxima y mínima no llegan a 1 grado, anteriormente hacía referencia a posibles etiologías como bronconeumonía, sarampión, dengue, gripe y ciertas formas de fiebre tifoidea. (2) Fiebre remitente: aquella en la que las oscilaciones diarias se presentan superiores a 1 grado, sin alcanzar en ningún momento la temperatura normal, solía mencionarse la septicemia como posible relación etiológica. (3) Fiebre héctica o séptica o intermitente cotidiana: Fiebre diaria remitente, encontrandose apirexia entre los estados febriles,  aquella en que la temperatura sube bruscamente y desciende también rápidamente a lo normal o subnormal, se consideraba como etiología las septicemias graves de las infecciones piógenas, sobre todo abscesos, la tuberculosis miliar y de los linfomas. (4) Fiebre ondulante: Aquella en la que se encontraba el ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante días o semanas. (5) Fiebre recurrente:  Caracterizada por la alternancia de períodos de fiebre continua en meseta, que duran de 2 a 5 o más días, seguidos de una fase apirética que persistente otros tantos días. Se ha denominado como Fiebre Terciana la que aparece al tercer día, Cuartana la del cuarto, Quintana la que aparece al quinto día también llamada de los 5 días.  Se le atribuía múltiples etiologías como las enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Still del adulto y de jóvenes, la poliserositis familiar recurrente, el síndrome de hiper-IgD, el síndrome autoinflamatorio criógeno familiar, la enfermedad autoinflamatoria neonatal que afecta a múltiples órganos, los síndromes de Blau, Schnitzler, Muckle-Wells y el síndrome periódico vinculado con el receptor del factor de necrosis tumoral (TNF), la brucelosis, enfermedades producidas por espiroquetas, linfoma de hodking (también llamada fiebre de Pel-Ebstein), fiebre por mordedura de rata, Colangitis, Infecciones Urinarias obstructivas y Paludismo. (8)

F O R M A S   E S P E C I A L E S  D E   F I E B R E Obsérvese, Criterios Diagnósticos de Fiebre de Origen Desconocido (FOD).  

Fiebre sin Foco
Se define como la temperatura rectal superior a 38° C, cuando no se descubre el origen de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas. (3,20)
Síndrome Febril Agudo
Se define síndrome febril agudo (SFA) como el estado mórbido con inicio repentino de fiebre, de menos de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años, en los cuales no se hayan identificado signos ni síntomas relacionados con un foco infeccioso aparente. (7) Debe ir acompañado de los síntomas febriles para denominarse síndrome. 
Síndrome Febril Prolongado
La definición clásica de síndrome febril prolongado (SFP) es la presencia de fiebre controlada de al menos tres semanas de duración y una semana de estudio exhaustivo, sin llegar a diagnóstico etiológico. (12) 
Fiebre de Origen Desconocido
(Fever of Unknown Origin, UFO) FOD, por sus siglas en español. Se define según los siguientes criterios: (1) una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, (2) con una duración de más de tres semanas y (3) en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado. 
Aunque esta definición se ha venido utilizando desde hace más de 30 años, Durack y Street han propuesto un nuevo sistema de clasificación de la FOD: 1) FOD clásica, 2) FOD nosocomial, 3) FOD neutropénica y 4) FOD que acompaña a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). (8,10,13)

A P R O X I M A C I Ó N  A L   P A C I E N T E La fiebre no es sinónimo de letalidad, pero existen signos clínicos que pueden significar una causa grave.

Ante la consulta de un paciente al servicio de urgencias debe buscarse signos de alarma como lo son: signos de inestabilidad hemodinámica y mala perfusión periférica que hagan sospechar la presencia de shock séptico, signos de CID o Coagulación Intravascular Diseminada (petequias), signos meníngeos, signos de abdomen agudo, signos de insuficiencia respiratoria, o la presencia de hiperpirexia.

Ante el paciente que no se encuentran signos de alarma, pero con estado febril, es importante investigar el foco de la infección y determinar su manejo etiológico y antipirético. Esto dependerá de la semiología y experticia del médico así como su dedicación para resolver el caso. Aunque no existe ninguna guía exacta para el estudio de la fiebre y el diagnóstico es más orientado según los hallazgos al examen físico y del interrogatorio recomendamos en este capítulo estudiar con paraclínicos a todo paciente con fiebre en el cual no se ha hallado el foco de infección o productor de fiebre. Recomendamos para el estudio inicial del paciente con fiebre sin signos de alarma y sin foco aparente realizar Hemograma, Uroanalisis con Sedimento Urinario, Urocultivo y Cultivos de todos aquellos líquidos y secresiones cutáneas relevantes, Reactantes de  Fase Aguda, Radiografía de Tórax, Química Sanguínea (Glucosa, Bun, Creatinina, Ionograma) y otros a consideración del médico y los protocolos institucionales, como la Punción Lumbar.

Es necesario una vez aclarada la ausencia de gravedad en el paciente o bajo riesgo para el mismo según el criterio médico hacer seguimiento ambulatorio de persistir la fiebre. Recomendamos para esto un seguimiento a las 48 hs del egreso del servicio de urgencias para revalorar con resultados de cultivos y nuevo hemograma.

Son situaciones de riesgo para el pacientes con fiebre, los cuales requieren observación y hospialización en caso de no aclararse el foco: Anemia drepanocítica, Asplenia, Deficiencia de Complemento y Properdina, Agammaglobulinemia, SIDA, Cardiopatías, portador de Vía Venenosa Central, Procesos Malignos. 

T R A T A M I E N T O   La fiebre, no requiere un tratamiento urgente y debe ir orietando más en resolver los síntomas de disconfort que disminuir la temperatura sin ser agresivos en la conducta salvo aquellos que alcancen temperaturas cercanas a los 42ºC.

Es importante abordar el tratamiento para la fiebre en los siguientes casos: (1) Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia. (2) Pacientes con enfermedad cardiopulmonar: por cada aumento de 1ºC sobre 37ºC hay un aumento de un 13% en el consumo de oxígeno. La fiebre, por lo tanto, incrementa la demanda de oxígeno, y puede agravar una insuficiencia cardíaca o pulmonar preexistente. (3) Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos: las temperaturas elevadas pueden inducir cambios mentales en los pacientes con enfermedades cerebrales. (4) Los niños menores de 3-4 años con convulsiones febriles y no febriles previas deben ser tratados agresivamente para reducir la fiebre. (5) Pacientes desnutridos o deshidratados: El estado hipercatabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación. (6) Embarazadas con riesgo de aborto. (7) Puede ser necesario administrar antipiréticos para valorar correctamente un posible meningismo. (8) Pacientes con gran malestar durante la fiebre: una vez establecido claramente el diagnóstico puede ser razonable suprimir la fiebre para hacer que el paciente esté más confortable.

M A N E J O   NO  F A R M A C O L Ó G I C O 

Los medios físicos pueden ser útiles dado que proporcionan alivio a los síntomas que acompañan la fiebre. El objetivo del tratamiento es disminuir en malestar más que la temperatura misma. Se recomienda en uso de baños de agua tibia y esponjas. No se recomienda agua fría o alcohol dado que estos aumentan la vasoconstricción en lugar de vasodilatación. (1,2)

M A N E J O  F A R M A C O L Ó G I C O 

Se reconoce que el uso de antipirético está indicado si la temperatura supera los 38.5°C. La decisión de tratar la fiebre debe sopesarse en cuanto al beneficio, dado que si se está entregando un tratamiento antibiótico puede ser benéfico evaluar la respuesta antibiótica según la desaparición de la fiebre. Sin embargo, no es lesivo ni identifica beneficios sobre la infección. (2,8,16,17)  

Los antipiréticos tienen como mecanismo en común la inhibición de la COX (Cicloxigenasa) la enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y leucotrienos. Producen consecuente a la disminución de su efecto una serie de respuestas fisiológicas, incluyendo la disminución de la producción de calor, aumento del flujo sanguíneo a la piel y la consecuente pérdida de calor por radiación, convección y evaporación. Mejoran la molestia o disconfort asociado a la fiebre por acción analgésica adicionalmente. (2,8,16,17) 

ANTIPIRÉTICO
POSOLOGÍA
EFECTO ADVERSO
Acetaminofén o Paracetamol
(De primera Elección por su seguridad)
500 mg oral cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día
Insuficiencia Hepática Aguda
Insuficiencia Renal Aguda
Aspirina
325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas.
Síndrome de Reye
Trastornos de Coagulación, hemorragia
Ibuprofeno
200mg oral c/ 6hs  o 400mg oral c/8hs
Gastropatía, Sangrado, Insuficiencia Renal y otros relacionados con AINES
Indometacina
50mg oral c/ 6-8hs
Relacionados con AINES
Naproxeno
250mg oral  c/12hs
Relacionados con AINES
Diclofenaco
Amp 75mg, uso IV c 12 hs
50mg oral c/8hs
Relacionados con AINES

El efecto del acetaminofén y el ibuprofeno, puede ser más como analgesia, ya que se carece de investigación para determinar si la normalización de la temperatura realmente alivia el malestar (2,8).

La dipirona no se recomienda para uso antipirético por sus variables efectos adversos entre esos la agranulocitosis.

M A N E J O  A N T I B I Ó T I C O   E N  F I E B R E   En ningún caso está indicado el inicio empírico de antibiótico para el paciente en estudio. Nunca se debe iniciar antibioticoterapia en un adulto sin conocer la causa.

S Í N D R O M E S   H I P E R T É R M I C O S  Hipertermia, se define como el aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste hipotalámico, debido a una disipación insuficiente de calor obedeciendo a causas y mecanismos diferentes de la fiebre en donde normalmente existe aumento del ajuste de la temperatura sin perder su control mientras que en la hipertermia cursa con ausencia de los mecanismos de control de la temperatura. Ésta definición se entiende mejor cuando se ve los tipos de hipertérmia (4,8)

La Hipertermia no responde a los antipiréticos dado que la cusa es diferente al igual que su mecanimos fisiopatológico. Los 4 síndromes de hipertermia mayormente conocidos son 1) El Golpe de Calor 2) La Hipertermia Maligna por Anestésicos 3) El Síndrome Neuroléptico Maligno 4) La Hipertermia Inducida por Drogas. A diferencia de la fiebre en ésta no existe intervención de priógenos endógenos, y puede darse por medio de calor de producción endógena (como los síndromes descitos) o por calor de origen exógenos.

Fiebre Hipotalámica o Central: Considerandose como una fiebre que se acompaña de un síndrome neurológico dado por anhidrosis que puede ser unilateral, alteración del estado de conciencia como concecuencia de trauma local, infarto, hemorragia, tumores, enfermedades degenerativas o encefalitis. Es resistente al uso de antipiréticos a dosis optimas para el paciente y se exacerba con el uso de medidas de enfriamiento locales.

CAUSAS DE SINDROME DE HIPERTERMIA
Golpe de calor (siriasis)
Por ejercicio: causado por el ejercicio realizado en un entorno con clima más cálido que lo normal o con exceso de humedad
Farmacoinducido: por anticolinérgicos, incluidos antihistamínicos; antiparkinsonianos; diuréticos y fenotiazinas
Hipertermia inducida por drogas y fármacos  
Anfetaminas, cocaína, fenciclidina (PCP), metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis"); dietilamida del ácido lisérgico (LSD), salicilatos, litio, anticolinérgicos y simpaticomiméticos
Síndrome maligno por neurolépticos  
Fenotiazinas; butirofenonas, incluidos el haloperidol y el bromperidol; fluoxetina; loxapina; dibenzodiazepinas tricíclicas; metoclopramida; domperidona; tiotixeno; molindona; abstinencia de agentes dopaminérgicos
Síndrome serotonínico  
Inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI); inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI); antidepresivos tricíclicos
Hipertermia maligna  
Anestésicos por inhalación, succinilcolina
Endocrinopatías  
Tirotoxicosis, feocromocitoma
Lesión del sistema nervioso central  
Hemorragia cerebral, estado epiléptico, lesión del hipotálamo
Extraído de: HARRISON MEDICINA INTERNA EDI 17º. Fuente: con autorización de FJ Curley, RS Irwin, JM Rippe et al (eds): Intensive Care Medicine, 3d ed. Boston, Little, Brown, 1996.

SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS
Golpe de Calor
Hipertérmia Maligna
Sindrome Neuroléptico Maligno
Hipertérmia Inducida por Fármacos

G O L P E    D E   C A L O R    

Consiste en la Hipertermia causada por el fracaso de la termoregulación en un ambiente cálido o caluroso pudiendo asociarse al ejercicio. Puede ocasionarse por ejemplo en deportistas que consumen antihistamínicos los cuales tienen efecto anticolinérgico.(8,11) 

Puede acompañarse de rash por calor, producto del bloqueo de las glándulas sudoríparas, calambres y agotamiento por pérdida excesiva de agua y sales, durante varios días suele haber náuseas, vómitos, debilidad, cefaleas, anorexia e incluso delirio. Los cambios hemodinámicos por razón a la vasodilatación e hipovolemia pueden originar el síncope por calor y afección de órganos que dependen de la buena perfusión (Riñón y SNC). Tras la caída del gasto cardíaco las alteraciones en el metabolismo celular puede ser extremas y originar hipokaliemia, arritmias cardíacas, edema cerebral, acidosis metabólica, coagulopatía y fallo hepático por lo que se entiende que el Golpe de Calor curse con disfunción multiorgánica (8,11,21).

Es común la asociación con drogas como el Etanol que inhibe la ADH (Hormona Antidiurética) y produce una inhapropiada vasodilatación,  los Anticolinérgicos que prducen hipohidrosis, los Barbitúricos pueden destruir las glándulas sudoríparas, y los Diuréticos que inducen la deshidratación. Son fármacos capaces de inducir aumento en la producción de calor, los Antidepresivos Tricíclicos, Inhibidores de la MAO, Cocaína, Salicilatos, Antagonistas Tiroideos, y otros Simpaticomiméticos. (21)  

La mortalidad es mayor en el paciente con Diabetes,  Insuficiencia Cardíaca, Obesos y con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). Es común el verlo en pacientes que hacen ejercicio en días de calor con humedad relativa alta, peregrinos, personas con trabajo duro (21)

 H I P E R T E R M I A   I N D U C I D A  P O R  F Á R M A C O S
Su incidencia ha aumentado por el uso ilegal de drogas como los IMAO, Antidepresivos Tricíclos, Fenciclidina, Ácido Lisérgico, MDMA (éxtasis) o la Cocaína, Alopurinol, Captopril, Cimetidina, Clofibrato, Eritromicina, Heparina, Hidralazina, Hidroclorotiazida, Isoniazida, Meperidina, Metildopa, Nifedipino, Nitrofurantoina, Penicilina, Fenitoína, Procainamida, Quinidina(8,11)

H I P E R T E R M I A    M A L I G N A

Suele ser fatal. Afecta a personas con alteración hereditaria del reticulos sarcoplasmático del músculo estriado que produce un rápido aumento de la concentración interna del calcio por reacción al halotano y otros anestésicos como la succinilcolina. Se presenta con aumento de la temperatura, rigidez muscular, rabdomiólisis, acidosis, hipercapnia, hipoxemia e inestabilidad cardiovascular.(8,22)

La hipertermia maligna (HM) es un desorden farmacogenético potencialmente fatal por razón de la mutación del gen que codifica para la Rianodina lo que general una alteración membranal para la recaptación de Calcio. Esta canalopatía relaciona los genes 19q13.1 (RyR1), 1q42.1–1q43 (RyR2) y 15q14-q15 (RyR3) con su respectiva proteína expresada en paréntesis. Se considera como un estado hipercatabólicos que puede aparecer tras la exposición de al halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano, relajantes musculares despolarizantes (ej.: succinilcolina), inicialmente descrita tras la exposición al Óxido Nítrico, Dietil Éter y Cloruro de Etilo. (22,23)

Los procesos de contracción muscular y de reabsorción de ese exceso de Ca2+ consumen grandes cantidades de ATP y generan un exceso de calor (hipertermia), que es la marca de la enfermedad. El agotamiento de las reservas de ATP rompe la membrana del músculo esquelético y produce una extravasación de los constituyentes celulares, que incluyen potasio, creatina, fosfatos y mioglobina. La pérdida del potasio a partir de las células del músculo trae una acidosis metabólica y arritmias cardíacas. La disminución de la concentración de ATP causa una rigidez muscular, una vez que la presencia de ATP se hace necesaria para permitir la relajación muscular, además de la asociación de filamentos de actina y miosina para que el músculo quede rígido e inextensible. (22,23)

La hipertermia maligna debe tratarse de inmediato, interrumpiendo la anestesia y administrando dantroleno sódico por vía intravenosa. La dosis recomendada es de 1 a 2.5 mg/kg de peso por vía intravenosa cada 6 h por al menos 24 a 48 h, hasta que pueda iniciarse, si es necesario, la administración oral del fármaco. También hay que administrar procainamida a los pacientes con hipertermia maligna ya que existe la posibilidad de que se produzca fibrilación ventricular.

S I N D R O M E  N E U R O L É P T I C O  M A L I G N O    Obsérvese los Criterios Diagnósticos de Síndrome Neuroléptico Maligno según DSM-IV. 

Se presenta en el 0,2% de los pacientes que se tratan con algún neuroléptico con una mortalidad descrita del 10-38%, aunque no son la única causa del síndrome. Otros fármacos relacionados son Fenotiazinas, antipsicóticos típicos y atípicos, Haloperidol, Proclorperazina, Metoclopramida, Droperidol, Prometazina o cuando se interrumpe el empleo de fármacos dopaminérgicos igualemente. Se ha reportado el mismo con antidepresivos tricíclicos, Inhibidores de la recaptación de serotonina, Litio, Reserpina y Tetrabenazina. Parece deberse a inhibicón de los receptores dopaminérgicos centrales del hipotálamo. Se presenta con rigidez muscular cerea, efectos adversos extrapiramidales, disregulación autonómica e hipertermia. La secuencia de aparición de los síntomas suele ser primero cambios mentales luego rigidez, hipertermia, disfunción autonómica. Ante el cuadro se debe descartar enfermedades similares como Encefalitis, Sepsis y otros. (8,25,26)
En el síndrome maligno por neurolépticos y en la hipertermia inducida por fármacos también está indicado el dantroleno en dosis similares e incluso puede resultar útil en la hipertermia de la tirotoxicosis y el síndrome de serotonina. Los síntomas del SNM (Síndrome Neuroléptico Maligno) pueden no aparecer inmediatamente pero el 66% aparecen las primas 24 horas, el resto la primera semana, pero todos hasta el primer mes (8,25,26)

El síndrome maligno por neurolépticos puede tratarse asimismo con bromocriptina, levodopa, amantadina o nifedipina, o con inducción de parálisis muscular con curare o pancuronio. La sobredosis de antidepresivos tricíclicos puede tratarse con fisostigmina. (8,25,26)

FÁRMACOS DE OPCIÓN
POSOLOGÍA
Lorazepam
1 a 2 mg c/8 horas IM, IV o por vía oral
Bromocriptina
2,5 a 5 mg c/8 horas por sonda nasogástrica o vía oral
Amantadina
200 a 400 mg día en 2 dosis, vía oral, por SNG o IV
Dantrolene
1 – 2,5 mg/kg IV, mantenimiento 1mg/kg cada 6 horas
Terapia electroconvulsiva
6 a 10 tratamientos bilaterales

B I B L I O G R A F I A  (1) Álpizar Lourdes, y colaboradores. Fisiopatología de la Fiebre. Instituto Superior de Medicina Militar. Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):49-54. URL: http://scielo.sld.cu/pdf/mil/v28n1/mil08199.pdf 
(2) Barrios Sanjuanelo, Alexander. Fiebre: Actualización en el uso de antipirético. PRECOP Volumen 11, años 2012. URL: http://www.scp.com.co/precop-old/precop_files/ano12/12_3.pdf
(3) Correa Velez Jose Alberto. Fiebre en Niños. PRECOP Modulo 1, Octubre 2001. URL: https://scp.com.co/precop-old/precop_files/modulo_1_vin_1/CAPFIEBRE.pdf
(4) Lifshitz A. Fiebre y otras formas de elevacion termica. Rev invest Clin 2007; 59 (2): 130-138. URL : http://www.scielo.org.mx/pdf/ric/v59n2/v59n2a7.pdf
(5) Ramon Romero Fidel. La Fiebre. Art Rev. Vol. 57, N.o 4. Julio-Agosto 2014. URL : http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2014/un144d.pdf
(6) Saper B Clifford and Breder De. The neurologic basic of fe ver. The New England Journal of medicine. 1994: 330(26): 1880-1885. URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199406303302609
(7)Cortés JA, et al. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. Infectio. 2016. URL : http://www.scielo.org.co/pdf/inf/v21n1/0123-9392-inf-21-01-00039.pdf
(8) Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a URL: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717
(9) M. Almazan Avila. Proceso Fisiologico y moleculaar del sindrome febril. Elsevier. 2014. URL : http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medicina-e-investigacion-353-articulo-proceso-fisiologico-molecular-del-sindrome-S2214310615300194
(10) Farreras, Medicina Interna. Edición 17 a. URL: http://booksmedicos.org/farreras-rozman-medicina-interna-17a-ed/
(11) RothA.R.and Basello, G.M.: Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin: American Family Physician, Volume 68, Number 11, December 1, pp 2223 – 2228, 2003. URL: https://www.aafp.org/afp/2003/1201/p2223.html
(12) Carmen Sandoval, Síndrome febril prolongado: un desafío para el infectólogo pediatra.Rev Chilena Infectol 2014; 31 (1): 87-91. URL: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v31n1/art13.pdf
(13) Carlos Alberto Betancur, Síndrome febril de difícil diagnóstico. Acta Med Colomb Vol. 15 N°4 ~ 1990. URL:  http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/04-1990-05.pdf
(14) Guevara Couto Víctor M, Espinosa del Risco Eduardo. Consideraciones en el manejo del síndrome febril prolongado en niños. AMC [Internet]. 2008 Dic [citado 2017 Jun 25] ; 12( 6 ): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552008000600016&lng=es.
(15) Mourad O., Palda V., Detsky A.S.: A Comprehensive Evidence – Based Approach to Fever of Unknown Origin: Archives of Internal Medicine, Vol 163, Mar. 10, pp 545 – 551, 2003. URL: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/215227
(16) Akash Bang and Pushpa Chaturvedi, Yale Observation Scale for Prediction of Bacteremia in Febrile Children. Indian Journal of Pediatrics, Volume 76—June, 2009. URL: http://medind.nic.in/icb/t09/i6/icbt09i6p599.pdf
(17) Charles Hui Y colaboradores. Diagnosis and Management of Febrile Infants (0–3 Months). Evidence Report /Technology Assessment. 2012. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK92690/
(18) Díaz Alvarez Manuel, Moreno Vázquez Olimpo, Fernández de la Paz María Teresa, Martínez Canalejo Humberto. Eficacia de la aplicación de criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa en recién nacidos febriles. Rev Cubana Pediatr [Internet]. 1996 Dic [citado 2017 Jun 26] ; 68( 3 ): 143-151. URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0034-75311996000300001
(19) Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, Powell KR. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infant Collaborative Study Group. Pediatrics. 1994 Sep;94(3):390-6. URL: http://pediatrics.aappublications.org/content/94/3/390
(20) Bruno M, Ellis A. Consenso para el uso adecuado de antibióticos en el niño menor de 36 meses con fiebre sin foco de infección evidente.Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 2:S27-S37. URL: http://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_consenso-para-el-uso-adecuado-de-antibioticos-en-el-nino-menor-de-36-meses-con-fiebre-sin-foco-de-infeccion-evidente-66.pdf
(21) Tratado Uninet, Atlás de atención de Urgencias y Cuidado Crítico Fuente URL: http://tratado.uninet.edu/c090303.html
(22) Prevención y diagnóstico del GOLPE DE CALOR en pacientes de 19 a 59 años en el primer nivel de atención, Guia Práctiva Clínica. Mexico. Año 2012. URL: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/571_GPC_Golpedecalor/SEMAR-571-12-GER-GOLPE_CALOR_2012.pdf
(23) Carlos Vilaplana Santaló y colaboradores. Hipertermia Maligna. Rev Cubana Cir 2002;41(2):110-4. URL: http://scielo.sld.cu/pdf/cir/v41n2/cir08202.pdf
(24) Ana Carolina de Carvalho Correia, y colaboradores. Hipertermia Maligna: Aspectos Moleculares y Clínicos. Rev Bras Anestesiol. 2012; 62: 6: 1-10. URL: http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n6/es_v62n6a07.pdf
(25) Gabriel Arango, Síndrome neuroléptico maligno. URL: http://www.acnweb.org/guia/g6cap13.pdf
(26) Franklin Escobar Córdoba y colaboradores. Tratamiento del síndrome neuroléptico maligno. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2011; 27 (2): 247-258. URL: http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v27n2/v27n2a09.pdf