jueves, 19 de enero de 2023

Indicaciones para Cirugía de Sugarbaker [Cirugía Citoreductiva, Quimioterapia Intraperitoneal, Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal]

Fecha de actualización: 17/01/2023

Valida y aprueba: José David Álvarez Nasrallah. 

Indicaciones del procedimiento:  Cirugía de Sugarbaker CRS (Citoreduction Surgery o Cirugía Citoreductiva) + Quimioterapia Intraperitoneal.

  • Se benefician del procedimiento las personas con diagnóstico de pseudomixoma peritoneal y, en menor medida, con el cáncer colorrectal, de ovario y gástrico.
  • Puede ser indicado el tumor primario de alto riesgo, tumor primario sincrónico con metástasis peritoneal, tumor recurrente metacrónico con metástasis peritoneal.
  • El procedimiento está indicado para carcinomatosis peritoneal aislada en la cavidad abdominal, sin metástasis a otras localizaciones.
  • Para tumores mayores a 1 mm y tumores con profundidad menor a 2 mm, dado que la quimioterapia intraperitoneal sólo hace efecto hasta los 2 mm de profundidad. Es posible aumentar la penetrancia por medio de la hipertermia hasta 3 mm.
  • Se benefician del procedimiento los pacientes con cáncer en estadío III-IV, con o sin invasión linfática, sin invasión extra peritoneal.
  • Al considerarse un procedimiento agresivo, estos pacientes deben tener buenas condiciones generales. Pacientes con otras condiciones tales como edad avanzada, tratamientos previos severos u otras condiciones comórbidas que indican un pobre “potencial de recuperación funcional” deben ser excluidos.
  • El manejo interdisciplinario es mandatorio, por lo que el tratamiento o indicación sin junta médica carece de criterio suficiente para su indicación.
  • La selección del paciente se debe a distintas variables pronósticas, pero es útil medir el beneficio en base al PCI (Peritoneal Cancer Index, para 13 regiones abdominales) o su forma simplificada (para 7 regiones abdominales).  La probabilidad de muerte y complicaciones, son mayores en tumores voluminosos por lo que no se sugiere realizar el procedimiento en estos casos y es preferible para pacientes con PCI <20 (leve a moderado), siendo más favorable en PCI <10. El Score puede no ser del todo útil en caso de Pseudomixoma de bajo grado el cual se podrá manejar como excepción.
  • Es importante que el o los tumores sean resecables, por lo que el criterio de tumor no resecable o sus metástasis se convierte en una contraindicación para el procedimiento.
  • Intención de cirugía citorreductiva completa: es meritorio que el procedimiento sea acompañado de una resección visceral, realizadas de acuerdo con la extensión y distribución de la enfermedad que pueden incluir omentectomía mayor y menor, esplenectomía, rectosigmoidectomía, histerectomía, entre otros. El procedimiento de cirugía citorreductiva debe ser completo para que se entienda que la intención es curativa, si se da de forma incompleta la supervivencia a 5 años es de 0%.
  • Podría considerarse como criterio de selección para el procedimiento aquellos pacientes que hayan tenido respuesta favorable a la quimioterapia sistémica.


Indicaciones del procedimiento:  HIPEC (Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy o Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal) con CRS.

  • Para pacientes con diagnóstico reciente de Carcinoma epitelial primario de ovario en etapa III, trompa de Falopio o carcinoma peritoneal primario, se debe considerar HIPEC con CRS para aquellos con al menos enfermedad estable después de la quimioterapia neoadyuvante en el momento de la CRS de intervalo si es completa o se logra una citorreducción óptima.  

“Carcinoma Epitelial de Ovario: Los tipos principales de tumores epiteliales incluyen tumores serosos, endometrioides, de células claras, mucinosos, mixtos y varias neoplasias malignas raras, incluidos los tumores de Brenner”.

  • No hay pruebas suficientes para recomendar la adición de HIPEC cuando se realiza CRS primaria para pacientes con diagnóstico carcinoma epitelial primario avanzado de ovario, trompa de Falopio o carcinoma peritoneal primario o en aquellos con recurrencia.
  • No hay evidencia suficiente para recomendar HIPEC con CRS para la prevención o el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal por cáncer colorrectal, gástrico, mesotelioma peritoneal o neoplasia mucinosa diseminada del apéndice.
  • Intención curativa y bajo riesgo de complicaciones: El procedimiento podría mejorar la supervivencia, pero no la intención curativa en comparación con otro procedimiento y tampoco se puede sugerir como manejo paliativo en el momento. El procedimiento conlleva a alto de complicaciones inherentes (hasta un 40% de los casos sometidos a HIPEC, excepto en Cáncer de Ovario donde se comporta igual).

Otros: Estos pacientes reciben según algunos protocolos, Oxiliplatino intraperitoneal, con circuito instalado para alcanzar la temperatura media de 43°C. Posterior a esto reciben Leucovorin y 5-fluorouracilo, como quimioterapia sistémica.  Otras quimioterapias utilizadas incluyen Placlitaxel, Metrotexate, Mitomicina C, Gemcitabine, Cisplatino, Irinotecan, Epirubicin. La Quimioterapia sistémica podrá ser indicada previamente o posterior al procedimiento.

Pronóstico: No existe supervivencia mayor a 5 años posterior al procedimiento, si se evidencia recidivas del tumor, siendo usual la aparición de nuevos cánceres en los sitios de adherencia. Es posible la aparición de fístulas, dehiscencias de anastomosis, fibrosis peritoneal, entre otras complicaciones. Se considera que los pacientes tienen una supervivencia alrededor del 50% a los 2 años y una supervivencia libre de tumores alrededor del 20% a los 5 años. La mortalidad post operatoria va del 3-9%. El resultado pronóstico, podrá variar según el tipo de cáncer.


REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

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