jueves, 16 de julio de 2020

Infección respiratoria por Nuevo Coronavirus, Covid-19, ó SARS-COV2.


Observaciones - El siguiente protocolo tiene como objetivo orientar al médico en la consulta diaria de la forma más sencilla. No se sobrepone a las guías de manejo institucional de ningún tipo. Corresponde a un protocolo actualizado, sin embargo al tratarse de una enfermedad nueva puede tener variaciones en las actualizaciones. ESTE PROTOCOLO SE BASA EN LAS DIRECTRICES DEL MINISTERIO DE COLOMBIA. 

Definciones - La enfermedad por Coronavirus 2019, (Coronavirus Disease 2019, COVID-19), es el nombre dado a la patología causada por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-2. 

Sus principales manifestaciones clínicas (fiebre y tos), manifestaciones de laboratorio (hipoalbuminemia, linfopenia, elevación de la proteína C reactiva, LDH y de la velocidad de sedimentación globular), imagenológicas (compromiso pulmonar con opacidades de ocupación alveolares bilaterales, patrón de vidrio esmerilado), complicaciones (síndrome de distrés respiratorio agudo falla cardíaca aguda, falla renal aguda, choque, infecciones secundarias) y desenlace, así como factores de riesgo (edad, comorbilidades).

Definición de síntomas sospechosos para Coronavirus
Persona con cualquier gravedad sintomática que curse con alguna de las siguientes:
-          Fiebre
-          Tos
-          Dificultad respiratoria o disnea
-          Odinofagia
-          Congestión nasal
-          Fatiga o adinamia
-          Disgeusia o ageusia
-          Anosmia
-          Anorexia
-          Mialgias
-          Síntomas Gastrointestinales (diarrea, emesis, dolor abdominal)
Puede ser considerado:
-          Disminución en oxigenación por saturometría
-          Cambios radiográficos
-          Dolor torácico
-          Síntomas neurológicos como cefalea.

Etiología - La enfermedad es causada por un virus (SARSCoV-2), que hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae, en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Deltacoronavirus y Gammacoronavirus.

FACTORES DE RIESGO
- Personas que tienen contacto frecuente con varias personas (Ocupaciones como domiciliarios, guardas de seguridad, otros).
- Trabajadores de la salud
- Mayores de 60 años
- Diabetes
- Enfermedad renal crónica
- EPOC
- Malnutrición
- VIH con inmunodeficiencia u otra inmunodeficiencia
- Enfermedad cardiovascular (Incluye HTA y ACV)
- Cáncer con inmunosupresión
- Uso crónico de esteroides o inmunosupresores
- Fumadores

Según los últimos estudios no se consideran factores de riesgo: Asma controlada, VIH sin inmunosupresión.

Diagnóstico por laboratorio – No se recomienda el cultivo viral de rutina. Se usa en la actualidad como rutina la PCR para Coronavirus. La amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT-PCR detecta secuencias únicas de ARN por NAAT (genes virales N, E, S, RdRP) tiene sensibilidad del 80% y especificidad el 99%, pero su valor diagnóstico disminuye a partir del día 10 desde el inicio de los síntomas. la realización de RT-PCR de SARS-CoV-2/ COVID-19 a muestras de aspirado traqueal o aspirado nasofaríngeo u orofaríngeo, o hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo. Después del día 10 de los síntomas las pruebas positivas disminuyen en el 81% vs 64%. Las pruebas serológicas de detección IgM/IgG por dife­rentes técnicas (ELISA o inmunocromatográficas) deben garantizar un rendimiento diagnóstico mínimo con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90% con márgenes de error del 3%. El TAC de Tórax aumenta considerablemente la sensibilidad para COVID si se realiza en conjunto con prueba PCR.

Tiempo desde el inicio de síntomas
Prueba indicada
Antes del día 10 de inicio de síntomas
PCR para Covid-19
Después del día 10 de inicio de síntomas
PCR para Covid-19 + IMG/IGG. al día 14 pruebas de detección de IgM/IgG (ELISA o Inmunocromatográficas). A pesar de esto, no es necesario hacer pruebas serológicas para ningún caso ni para retornar al trabajo. 

En paciente asintomático, se sugiere realizar la prueba rt-PCR-Covid19 para los pacientes a partir del día 7 desde el inicio de los síntomas, siempre y cuando se consideren contacto estrecho con persona confirmada por prueba y sintomatología.

No se recomienda tamización en población general o en pacientes trabajadores de la salud, por lo que no se debe enviar rt-PCR para covid. Pero sí se recomienda la vigilancia activa sintomática basada en sistemas de forma que se logre hacer cercos epidemiológicos.

Otras alternativas incluyen Antígeno para Covid-19, que tiene muy buena sensibilidad y especificidad pero hasta el día 11 de evolución desde el inicio de los síntomas. Consiste en la detección de proteínas de la nucleocapside del virus por inmunocromatografía.

No se recomienda como prequirúrgico ninguna prueba en pacientes con pruebas serológicas o rt-PCR covid19. Esto se justifica por la baja sensibilidad de las pruebas en el período presintomático. Se debe posponer la cirugía en la medida de lo posible si es electiva. Se considera que existe un 20% de mortalidad por Covid19 dentro de los 30 días postoperatorios en pacientes, por lo que se recomienda la tamización únicamente en los pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes: Edad mayor de 70 años, ASA mayor o igual a III, cirugía electiva mayor o necesidad de cirugía oncológica. No se recomienda las pruebas en cirugía urgente (definida como aquella que se debe realizar dentro de las primeras 24 horas). 

Ver - Escala Ments para definición de cirugía escencial. 

Se sugiere realizar IgM e IGG para COVID a todo paciente sintomático, sin embargo se consideran falsos positivos del 5-10% las pruebas de IgM, por lo que se sugiere realizar sólo la prueba de IgG.  En los pacientes asintomáticos sólo se recomienda como gestión del riesgo una vez cumplido 14 días de aislamiento en cuarentena. De igual forma se considera en casos de sospechoso y confirmado como contacto estrecho una vez cumplido 14 días de aislamiento en cuarentena. Se recomienda débilmente en personas con sospecha de seroconversión cada 4 semanas según individualización del riesgo

Otros exámenes sugeridos, hemocultivos neumonía grave, sepsis o sus complicaciones.Se puede indicar Rx de Tórax, pero tiene mayor sensibilidad el TAC de Tórax, los pacientes con evidencia de vidrioesmerilado evolucionan a consolidación usualmente a las 2 semanas. Se recomienda la realización de TC de tórax simple en los siguientes escenarios: pacientes con presentación severa de la enfermedad, con sospecha de neumonía por COVID-19 y radiografía de tórax normal o con al­teraciones radiológicas inespecíficas a quien se desea descartar un diagnóstico alterno. El TAC de Tórax debe determinar un cambio en la conducta médica.

Definición de período infectante - En los 10 primeros días de aparición de los síntomas y mínimo 3 días (72 horas) posterior a la desaparición de los síntomas, recuperación. Sólo en casos con las siguientes condiciones puede extenderse más el virus de forma infectante, hasta 20 días:
- Transplante de médula ósea con inmunosupresión
- Transplante de órgano sólido
- VIH con conteo de CD4+ < 200
- ERC  en hemodiálisis
- Neoplasia hematológica con quimioterapia activa
- Inmunodeficiencia primaria
- Otras condiciones relacionadas con deficiencia inmunológica

Indicaciones de hospitalización - Se sugiere usar el LDH > 350 como indicador preciso para hospitalización dado que es un marcador de daño pulmonar y sus niveles altos son predictores de necesidad de cuidados intensivos. Si se trata de caso sospechoso con factores de riesgo se debe indicar la hospitalización. 

Clasificación de casos - Los casos se clasifican según sus síntomas y su estado de gravedad. Con la actual epidemiología se considera que un 81% de los casos serán leves o no complicados, 14% requeriran manejo con oxígeno en cualquier momento, y 5% necesitarán manejo en cuidados intensivos. Se recomienda clasificar el caso como sintomático o asintomático.

CLASIFICACIÓN
DEFINICIÓN DEL CASO **
Caso 1
IRA Grave inusitada o IRAG + Nexo epidemiológico
Caso 2
IRA Leve o moderada + Nexo epidemiológico
Caso 4
Muerte probable por Covid
Caso 5
Caso asintomático con nexo
** Se definen casos según el proceso de la pandemia, actualización de Julio del 2020.

Observaciones - Según definición del ministerio de salud, se aplica prueba para casos 1, caso 2 con factores de riesgo, caso 4. El resto de los diagnósticos serán de orden epidemiológico por el estado de la pandemia y según los síntomas al definirse desde Julio del 2020 que el virus se considera de circulación activa.

NO es contacto estrecho en el grupo de personal del ámbito hospitalario
Tenga en cuenta que NO se considera contacto estrecho las interacciones por corto tiempo, el contacto visual o casual.

Usó adecuadamente los elementos de protección personal durante la atención clínica o atención al caso confirmado de COVID-19
En atención clínica o atención al caso confirmado de COVID-19 realiza adecuadamente higiene de manos (en los 5 momentos).
Usó adecuadamente los elementos de protección personal durante procedimientos que generan aerosol a casos confirmados de COVID-19.
No tienen contacto a menos de dos metros por más de 15 minutos y usó equipos de protección personal adecuados con un caso de COVID-19.
Tuvieron exposición con fluidos que no transmiten COVID-19 (ejemplo: sangre, líquido cefalorraquídeo, vómito).
Definición de contacto estrecho
La persona que se encuentra a menos de 2 metros de un caso confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19. Este contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite, comparta un área de espera, se encuentra en el lugar de trabajo o en reuniones con un caso de SARS-CoV-2/ COVID-19.
Una persona que tenga contacto directo, sin protección, con secreciones infecciosas de un caso de SARS-CoV-2/COVID-19 (por ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados).
Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso probable o confirmado o con secreciones infecciosas de un caso de SARS-CoV-2/COVID-19 de SARS-CoV-2/COVID-19, sin EPP.
Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente a distancia de dos asientos o menos, en cualquier dirección, del caso de SARS-CoV-2/COVID-19. Los contactos incluyen compañeros de viaje y personal de la tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.

Nivel de gravedad
Descripción
Enfermedad no complicada
Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos
Neumonía leve
Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente > 93%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para determinar hospitalización
Neumonía grave
Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano, SaO2 aire ambiente < 90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min
Síndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda SDRA
Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales
+ déficit de oxigenación:
-Leve: 200 mmHg < PaO2 / FiO2 < 300 mmHg.
-Moderado: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 < 200 mmHg.
-Grave: PaO2 / FiO2 < 100 mmHg.
Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2
Sepsis
Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, presión sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o superior.
La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes alteraciones: Estado confusional agudo, Insuficiencia respiratoria, Reducción en el volumen de diuresis, Taquicardia, Coagulopatía, Acidosis metabólica, Elevación del lactato.
Shock séptico
Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM > 65 mmHg y lactato > 2 mmol/L (18mg/dL) en ausencia de hipovolemia. 

Población especial -  Se recomienda tener especial atención en personas con muerte por IRA que desempeñan las siguientes ocupaciones:
• Trabajadores de la salud incluidos los administrativos
• Policía y Fuerzas militares
• Empleados de servicios de protección social de la niñez, la adolescencia o del adulto mayor
• Empleados de establecimientos penitenciarios, estaciones de policía o URI.
• Grupos étnicos (indígenas, comunidades negras, afrocolombianos, raizales, palenqueros y rom)
• Personas en situación de calle
• Personas privadas de la libertad
• Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral
• Migrantes colombianos internos

Parámetros clínicos de mal pronóstico - Disnea, frecuencia respiratoria de 30/ minuto, saturación de oxígeno en sangre menor de 93%, re­lación PaO2/FiO2 < 300, y/o infiltraciones pulmonares > 50% del campo pulmonar dentro de las siguientes 24-48 horas.

Factores de riesgo de mal pronóstico
·         Personas mayores de 60 años
·         Antecedente de tabaquismo
·         Falla respiratoria
·         Dímero D elevado (> 1mcg/dl)
·         Linfopenia (menor de 1000)
·         SOFA >2
·         Fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria
·         LDH (> 350UI /L)
·         Ferritina elevada ( >1000)
·         Troponina positiva
·         Bilirrubina total elevada
·         Transaminasas elevadas
·         Azoados elevados

La letalidad es mayor entre las personas con con­diciones de comorbilidades preexistentes: 10,5% para en­fermedades cardiovasculares, 7,3% para diabetes, 6,3% para enfermedades respiratorias crónicas, 6,0% para hipertensión y 5,6% para cáncer. Otros incluyen asma, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, hi­potiroidismo, obesidad o malnutición.

*** No se recomienda el envío de exámenes de marcación de severidad a menos que exista alguna alteración en signos vitales. 

Manejo medicamentoso - Los estudios siguen siendo poco concluyentes excepto por algunos metanálisis que resaltamos a continuación.

Frente a la evolución natural de la enfermedad, la primera semana desarrollan algunos síntomas, y apartir de la segunda semana ya presentan síntomas respiratorios con hipoxemia, aproximadamente los casos que progresan a empeoramiento requieren unidad de cuidado crítico al día 12.

Manejo ambulatorio - Se sugiere dejar manejo sintomático sin terapia inmunosupresora. Se debe continuar las medidas de aislamiento preventivo y garantizando los métodos de protección poblacional. Se puede usar el manejo antigripal y antipiréticos, sin recomendarse el uso de (AINES) Antinflamatorios no esteroideos.

Sobre el uso de dexametasona es concluyente que disminuye la mortalidad en paciente con infección por Covid19, así mismo, disminuye la necesidad de ventilación mecánica, los esteroides aumentan el riesgo de hiperinfestación por Estrongiloides S., los esteroides aumentan la mortalidad si hay infección por influenza. Por tanto, es concluyente que se debe descartar Influenza y se debe administrar Ivermectina para evitar la hiperinfestación por estrongiloides. Sólo está indicado su uso en pacientes hospitalizados. Se sugiere el manjo con dexametasona en todo paciente con disnea e hipoxemia.

Dosis de corticoide para SARS-COV2
Corticoide
Dosis
Dexametasona
6 mg IV día
Hidrocortisona
80 mg IV c 12 horas
Metilprednisolona
32 mg IV día
Prednisolona
40 mg VO día
Se recomienda una duración de manejo con corticoides hasta 10 días. Los pacientes que reciban esta terapia deben tener desparasitación con Ivermectina 1 gota /kg dosis única oral.Suspender al egreso. 

Manejo en hospitalización en sala general (piso) - No se sugiere el uso de antibiótico por la baja frecuencia de coinfección, a menos que la procalcitonina o la PCR lo indiquen. Se debe usar prueba rápida para Influenza y si está da negativa se puede usar dexametasona.

Manejo en hospitalización en UCI - Se sugiere uso de antibiótico por riesgo de coinfección alta. Si le prueba de influenza es negativo puede manejarse con dexametasona. Si la procalcitonina o PCR lo sugieren se puede retirar el antibiótico.

Se menciona acontinuación las posibles coinfecciones por SARS-COV2 :

Coninfección
% aproximado
Bacteriana
Hasta 14% en UCI y 5% en sala general
Mycoplasma Pneumoniae
40%
Pseudomina Aeruginosa
10%
H. Influenzae
10%
Klebsiella Pneumoniae
8%
Enterobacter spp
7%
Chlamydia Spp
5%
A. Baumannii
5%
S. Marcenscens
3%
MRSA
3%
E. Faecium
3%
Virales
Hasta 5% en UCI y 0-3% en sala general
Virus sinscitial respiratorio
17%
Influenza A
15%
Enteroviruses
14%
Influenza B
14%
Parainfluenzae
11%
Otros coronavirus
10%
Adenovirus
7%
Parasitos

Strongyloides Estercolaris
Alto riesgo en paciente que reciben corticoides.


Manejo ventilatorio - Se sugiere iniciar soporte ventilatorio en paciente con disnea moderada - grave con signos de trabajo respiratorio o respiración paradójica, taquipnea mayor a 30 o que cumpla con criterios gasimétricos PaO2/FiO2 < 200 pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg.

Parámetro ventilatorio
Recomendaciones
Volumen corriente
·         Establecerlo confirme al peso 4-6cc/kg
·         Mantener una presión de agua < 30 cm de H2O
·         Mantener una presión de conducción < 15
·         Iniciar soporte con intercambiador de CO2 en pa­cientes con SDRA que requieren volumen corrien­te menor a 4 cc/kg de peso corporal.
PEEP
·         En pacientes con SDRA leve y moderado el uso de PEEP entre 5 y 10 cm H2O
·         En pacientes con SDRA severo iniciar con PEEP en­tre 10 y 16 cm H2O con posterior titulación
·         Para la titulación de PEEP el uso de la tabla de FiO2/PEEP para el abordaje inicial

Prevención primaria - En ausencia de vacunas y tratamientos eficaces, las únicas herramientas de salud pública disponibles para controlar las enfermedades transmisibles de persona a persona son el aislamiento y la cuarentena, el distanciamiento social y las medidas de contención comunitaria

Criterios de alta hospitalaria
Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos y
- Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hi­poxemia y
- No requiere hospitalización por otras patologías y
- Tolerancia a la vía oral
*** Se debe mantener 14 días de aislamiento posthospitalario.

BIBLIOGRAFIA
(1) Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID 19 en establecimientos de atención de la salud. Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia. Infectio, 24, 3, 3 2020.