INFECCION RESPIRATORIA POR NUEVO CORONAVIRUS, COVID19 O SARS-COV2
Introducción: La enfermedad por Coronavirus
2019 (Coronavirus Disease 2019, COVID-19), es el nombre dado a la patología
causada por la infección por el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo
Severo o Grave 2 (severe respiratory acute syndrome 2, SARS-CoV-2.
Sus principales manifestaciones clínicas (fiebre y tos), manifestaciones de laboratorio (hipoalbuminemia, linfopenia, elevación de la proteína C reactiva, LDH y de la velocidad de sedimentación globular), imagenológicas (compromiso pulmonar con opacidades de ocupación alveolares bilaterales, patrón de vidrio esmerilado), complicaciones (síndrome de distrés respiratorio agudo falla cardíaca aguda, falla renal aguda, choque, infecciones secundarias) y desenlace, así como factores de riesgo (edad, comorbilidades).
Definición de síntomas sospechosos para Coronavirus
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Persona con cualquier gravedad
sintomática que curse con alguna de las siguientes:
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Fiebre
-
Tos
-
Dificultad respiratoria o disnea
-
Odinofagia
-
Congestión nasal
-
Fatiga o adinamia
-
Disgeusia o ageusia
-
Anosmia
-
Anorexia
-
Mialgias
-
Síntomas Gastrointestinales (diarrea, emesis,
dolor abdominal)
Puede ser considerado:
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Disminución en oxigenación por saturometría
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Cambios radiográficos
-
Dolor torácico
-
Síntomas neurológicos como cefalea.
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Etiología - La enfermedad es causada por un virus (SARSCoV-2), que hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae, en el cual se incluyen cuatro géneros: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Deltacoronavirus y Gammacoronavirus.
FACTORES
DE RIESGO
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- Personas que tienen contacto
frecuente con varias personas (Ocupaciones como domiciliarios, guardas de
seguridad, otros).
- Trabajadores de la salud
- Mayores de 60 años
- Diabetes
- Enfermedad renal crónica
- EPOC
- Malnutrición
- VIH con inmunodeficiencia u otra
inmunodeficiencia
- Enfermedad cardiovascular (Incluye
HTA y ACV)
- Cáncer con inmunosupresión
- Uso crónico de esteroides o
inmunosupresores
- Fumadores
Según los últimos estudios no se
consideran factores de riesgo: Asma controlada, VIH sin inmunosupresión.
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Diagnóstico por laboratorio – No se recomienda el cultivo viral de
rutina. Se usa en la actualidad como rutina la PCR para Coronavirus. La amplificación
de ácido nucleico (NAAT) como RT-PCR detecta secuencias únicas de ARN por NAAT
(genes virales N, E, S, RdRP) tiene sensibilidad del 80% y especificidad el 99%,
pero su valor diagnóstico disminuye a partir del día 10 desde el inicio de los
síntomas. la realización de RT-PCR de SARS-CoV-2/ COVID-19 a muestras de
aspirado traqueal o aspirado nasofaríngeo u orofaríngeo, o hisopado
nasofaríngeo u orofaríngeo. Después del día 10 de los síntomas las pruebas positivas
disminuyen en el 81% vs 64%. Las pruebas serológicas de detección IgM/IgG por
diferentes técnicas (ELISA o inmunocromatográficas) deben garantizar un
rendimiento diagnóstico mínimo con una sensibilidad del 85% y una especificidad
del 90% con márgenes de error del 3%. El TAC de Tórax aumenta considerablemente
la sensibilidad para COVID si se realiza en conjunto con prueba PCR.
Tiempo desde el inicio de síntomas
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Prueba indicada
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Antes del día 10 de inicio
de síntomas
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PCR para Covid-19
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Después del día 10 de inicio
de síntomas
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PCR para Covid-19 + IMG/IGG. al día 14 pruebas de
detección de IgM/IgG (ELISA o Inmunocromatográficas). A pesar de esto, no es necesario hacer pruebas serológicas para ningún caso ni para retornar al trabajo.
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En paciente asintomático, se sugiere realizar la prueba rt-PCR-Covid19 para los pacientes a partir del día 7 desde el inicio de los síntomas, siempre y cuando se consideren contacto estrecho con persona confirmada por prueba y sintomatología.
No se recomienda tamización en población general o en pacientes trabajadores de la salud, por lo que no se debe enviar rt-PCR para covid. Pero sí se recomienda la vigilancia activa sintomática basada en sistemas de forma que se logre hacer cercos epidemiológicos.
Otras alternativas incluyen Antígeno para Covid-19, que tiene muy buena sensibilidad y especificidad pero hasta el día 11 de evolución desde el inicio de los síntomas. Consiste en la detección de proteínas de la nucleocapside del virus por inmunocromatografía.
No se recomienda como
prequirúrgico ninguna prueba en pacientes con pruebas serológicas o rt-PCR
covid19. Esto se justifica por la baja sensibilidad de las pruebas en el
período presintomático. Se debe posponer la cirugía en la medida de lo posible
si es electiva. Se considera que existe un 20% de mortalidad por Covid19 dentro
de los 30 días postoperatorios en pacientes, por lo que se recomienda la
tamización únicamente en los pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes:
Edad mayor de 70 años, ASA mayor o igual a III, cirugía electiva mayor o
necesidad de cirugía oncológica. No se recomienda las pruebas en cirugía
urgente (definida como aquella que se debe realizar dentro de las primeras 24 horas).
Ver - Escala Ments para definición de cirugía escencial.
Se sugiere realizar IgM e IGG para COVID a todo paciente sintomático, sin embargo se consideran falsos positivos del 5-10% las pruebas de IgM, por lo que se sugiere realizar sólo la prueba de IgG. En los pacientes asintomáticos sólo se recomienda como gestión del riesgo una vez cumplido 14 días de aislamiento en cuarentena. De igual forma se considera en casos de sospechoso y confirmado como contacto estrecho una vez cumplido 14 días de aislamiento en cuarentena. Se recomienda débilmente en personas con sospecha de seroconversión cada 4 semanas según individualización del riesgo
Otros exámenes sugeridos, hemocultivos neumonía grave, sepsis o sus complicaciones.Se puede indicar Rx de Tórax, pero tiene mayor sensibilidad el TAC de Tórax, los pacientes con evidencia de vidrioesmerilado evolucionan a consolidación usualmente a las 2 semanas. Se recomienda la realización
de TC de tórax simple en los siguientes escenarios: pacientes con presentación
severa de la enfermedad, con sospecha de neumonía por COVID-19 y radiografía de
tórax normal o con alteraciones radiológicas inespecíficas a quien se desea
descartar un diagnóstico alterno. El TAC de Tórax debe determinar un cambio en la conducta médica.
Definición de período infectante - En los 10 primeros días de aparición de los síntomas y mínimo 3 días (72 horas) posterior a la desaparición de los síntomas, recuperación. Sólo en casos con las siguientes condiciones puede extenderse más el virus de forma infectante, hasta 20 días:
- Transplante de médula ósea con inmunosupresión
- Transplante de órgano sólido
- VIH con conteo de CD4+ < 200
- ERC en hemodiálisis
- Neoplasia hematológica con quimioterapia activa
- Inmunodeficiencia primaria
- Otras condiciones relacionadas con deficiencia inmunológica
Indicaciones de hospitalización - Se sugiere usar el LDH > 350 como indicador preciso para hospitalización dado que es un marcador de daño pulmonar y sus niveles altos son predictores de necesidad de cuidados intensivos. Si se trata de caso sospechoso con factores de riesgo se debe indicar la hospitalización.
Clasificación de casos - Los casos se clasifican según sus síntomas y su estado de gravedad. Con la actual epidemiología se considera que un 81% de los casos serán leves o no complicados, 14% requeriran manejo con oxígeno en cualquier momento, y 5% necesitarán manejo en cuidados intensivos. Se recomienda clasificar el caso como sintomático o asintomático.
CLASIFICACIÓN
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DEFINICIÓN
DEL CASO **
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Caso 1
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IRA Grave inusitada o IRAG + Nexo
epidemiológico
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Caso 2
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IRA Leve o moderada + Nexo
epidemiológico
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Caso 4
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Muerte probable por Covid
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Caso 5
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Caso asintomático con nexo
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** Se definen casos según el proceso de la pandemia, actualización de Julio del 2020.
Observaciones - Según
definición del ministerio de salud, se aplica prueba para casos 1, caso 2 con
factores de riesgo, caso 4. El resto de los diagnósticos serán de orden
epidemiológico por el estado de la pandemia y según los síntomas al definirse
desde Julio del 2020 que el virus se considera de circulación activa.
NO es contacto
estrecho en el grupo de personal del ámbito hospitalario
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Tenga en cuenta
que NO se considera contacto estrecho las interacciones por corto tiempo, el
contacto visual o casual.
Usó adecuadamente los elementos de protección personal
durante la atención clínica o atención al caso confirmado de COVID-19
En atención clínica o atención al caso confirmado de
COVID-19 realiza adecuadamente higiene de manos (en los 5 momentos).
Usó adecuadamente los elementos de protección personal
durante procedimientos que generan aerosol a casos confirmados de COVID-19.
No tienen contacto a menos de dos metros por más de 15
minutos y usó equipos de protección personal adecuados con un caso de
COVID-19.
Tuvieron exposición con fluidos que no transmiten
COVID-19 (ejemplo: sangre, líquido cefalorraquídeo, vómito).
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Definición de
contacto estrecho
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La persona que se encuentra a menos de 2 metros de un
caso confirmado de SARS-CoV-2/COVID-19. Este contacto puede ocurrir mientras
cuida, viva, visite, comparta un área de espera, se encuentra en el lugar de
trabajo o en reuniones con un caso de SARS-CoV-2/ COVID-19.
Una persona que tenga contacto directo, sin protección,
con secreciones infecciosas de un caso de SARS-CoV-2/COVID-19 (por ejemplo,
con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados).
Un trabajador del ámbito hospitalario que tenga
contacto con caso probable o confirmado o con secreciones infecciosas de un
caso de SARS-CoV-2/COVID-19 de SARS-CoV-2/COVID-19, sin EPP.
Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y
se siente a distancia de dos asientos o menos, en cualquier dirección, del
caso de SARS-CoV-2/COVID-19. Los contactos incluyen compañeros de viaje y
personal de la tripulación que brinde atención al caso durante el viaje.
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Nivel de
gravedad
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Descripción
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Enfermedad no
complicada
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Síntomas locales en vías respiratorias altas y puede
cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas
atípicos en ancianos
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Neumonía leve
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Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de
gravedad. SaO2 aire ambiente > 93%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para
determinar hospitalización
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Neumonía grave
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Sospecha de infección respiratoria, falla de 1 órgano,
SaO2 aire ambiente < 90% o frecuencia respiratoria > 30 resp/min
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Síndrome de
Dificultad
Respiratoria
Aguda SDRA
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Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados
bilaterales
+ déficit de oxigenación:
-Leve: 200 mmHg < PaO2 / FiO2 < 300 mmHg.
-Moderado: 100 mmHg < PaO2 / FiO2 < 200 mmHg.
-Grave: PaO2 / FiO2 < 100 mmHg.
Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2
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Sepsis
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Definida como disfunción orgánica y que puede ser
identificada como un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos. Quick SOFA (qSOFA)
con 2 de las siguientes 3 variables clínicas puede identificar a pacientes
graves: Glasgow 13 o inferior, presión sistólica de 100 mmHg o inferior y
frecuencia respiratoria de 22/min o superior.
La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las
siguientes alteraciones: Estado confusional agudo, Insuficiencia
respiratoria, Reducción en el volumen de diuresis, Taquicardia, Coagulopatía,
Acidosis metabólica, Elevación del lactato.
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Shock séptico
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Hipotensión arterial que persiste tras volumen de
resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM > 65 mmHg y
lactato > 2 mmol/L (18mg/dL) en ausencia de hipovolemia.
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Población especial - Se recomienda tener especial atención en personas con muerte por IRA que desempeñan
las siguientes ocupaciones:
• Trabajadores de la salud incluidos los administrativos
• Policía y Fuerzas militares
• Empleados de servicios de protección social de la niñez, la adolescencia o del adulto mayor
• Empleados de establecimientos penitenciarios, estaciones de policía o URI.
• Grupos étnicos (indígenas, comunidades negras, afrocolombianos, raizales, palenqueros y
rom)
• Personas en situación de calle
• Personas privadas de la libertad
• Personas en alta movilidad en virtud de su ocupación laboral
• Migrantes colombianos internos
Parámetros clínicos de mal pronóstico - Disnea, frecuencia
respiratoria de 30/ minuto, saturación de oxígeno en sangre menor de 93%, relación
PaO2/FiO2 < 300, y/o
infiltraciones pulmonares > 50% del campo pulmonar dentro de las siguientes
24-48 horas.
Factores de
riesgo de mal pronóstico
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·
Personas mayores de 60 años
·
Antecedente de tabaquismo
·
Falla respiratoria
·
Dímero D elevado (> 1mcg/dl)
·
Linfopenia (menor de 1000)
·
SOFA >2
·
Fiebre al ingreso e insuficiencia respiratoria
·
LDH (> 350UI /L)
·
Ferritina elevada ( >1000)
·
Troponina positiva
·
Bilirrubina total elevada
·
Transaminasas elevadas
·
Azoados elevados
La letalidad es mayor entre las personas con condiciones de
comorbilidades preexistentes: 10,5% para enfermedades cardiovasculares,
7,3% para diabetes, 6,3% para enfermedades respiratorias crónicas, 6,0% para
hipertensión y 5,6% para cáncer. Otros incluyen asma, enfermedad renal,
enfermedad autoinmune, hipotiroidismo, obesidad o malnutición.
*** No se recomienda el envío de exámenes de marcación de severidad a menos que exista alguna alteración en signos vitales.
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Manejo medicamentoso - Los estudios siguen siendo poco concluyentes excepto por algunos metanálisis que resaltamos a continuación.
Frente a la evolución natural de la enfermedad, la primera semana desarrollan algunos síntomas, y apartir de la segunda semana ya presentan síntomas respiratorios con hipoxemia, aproximadamente los casos que progresan a empeoramiento requieren unidad de cuidado crítico al día 12.
Manejo ambulatorio - Se sugiere dejar manejo sintomático sin terapia inmunosupresora. Se debe continuar las medidas de aislamiento preventivo y garantizando los métodos de protección poblacional. Se puede usar el manejo antigripal y antipiréticos, sin recomendarse el uso de (AINES) Antinflamatorios no esteroideos.
Sobre el uso de dexametasona es concluyente que disminuye la mortalidad en paciente con infección por Covid19, así mismo, disminuye la necesidad de ventilación mecánica, los esteroides aumentan el riesgo de hiperinfestación por Estrongiloides S., los esteroides aumentan la mortalidad si hay infección por influenza. Por tanto, es concluyente que se debe descartar Influenza y se debe administrar Ivermectina para evitar la hiperinfestación por estrongiloides. Sólo está indicado su uso en pacientes hospitalizados. Se sugiere el manjo con dexametasona en todo paciente con disnea e hipoxemia.
Dosis de
corticoide para SARS-COV2
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Corticoide
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Dosis
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Dexametasona
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6 mg IV día
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Hidrocortisona
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80 mg IV c 12 horas
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Metilprednisolona
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32 mg IV día
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Prednisolona
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40 mg VO día
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Se recomienda una duración de manejo con corticoides
hasta 10 días. Los pacientes que reciban esta terapia deben tener desparasitación
con Ivermectina 1 gota /kg dosis única oral.Suspender al egreso.
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Manejo en hospitalización en sala general (piso) - No se sugiere el uso de antibiótico por la baja frecuencia de coinfección, a menos que la procalcitonina o la PCR lo indiquen. Se debe usar prueba rápida para Influenza y si está da negativa se puede usar dexametasona.
Manejo en hospitalización en UCI - Se sugiere uso de antibiótico por riesgo de coinfección alta. Si le prueba de influenza es negativo puede manejarse con dexametasona. Si la procalcitonina o PCR lo sugieren se puede retirar el antibiótico.
Se menciona acontinuación las posibles coinfecciones por SARS-COV2 :
Coninfección
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% aproximado
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Bacteriana
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Hasta 14% en UCI y 5% en sala general
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Mycoplasma Pneumoniae
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40%
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Pseudomina Aeruginosa
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10%
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H. Influenzae
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10%
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Klebsiella Pneumoniae
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8%
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Enterobacter spp
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7%
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Chlamydia Spp
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5%
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A. Baumannii
|
5%
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S. Marcenscens
|
3%
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MRSA
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3%
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E. Faecium
|
3%
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Virales
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Hasta 5% en UCI y 0-3% en sala general
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Virus sinscitial respiratorio
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17%
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Influenza A
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15%
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Enteroviruses
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14%
|
Influenza B
|
14%
|
Parainfluenzae
|
11%
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Otros coronavirus
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10%
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Adenovirus
|
7%
|
Parasitos
| |
Strongyloides Estercolaris
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Alto riesgo en paciente que reciben corticoides.
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Manejo ventilatorio - Se sugiere iniciar soporte ventilatorio en paciente con disnea moderada - grave con signos de trabajo respiratorio o respiración paradójica, taquipnea mayor a 30 o que cumpla con criterios gasimétricos PaO2/FiO2 < 200 pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg.
Parámetro
ventilatorio
|
Recomendaciones
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Volumen
corriente
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·
Establecerlo confirme al peso 4-6cc/kg
·
Mantener una presión de agua < 30 cm de H2O
·
Mantener una presión de conducción < 15
·
Iniciar soporte con intercambiador de CO2 en
pacientes con SDRA que requieren volumen corriente menor a 4 cc/kg de peso
corporal.
|
PEEP
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·
En pacientes con SDRA leve y moderado el uso
de PEEP entre 5 y 10 cm H2O
·
En pacientes con SDRA severo iniciar con PEEP
entre 10 y 16 cm H2O con posterior titulación
·
Para la titulación de PEEP el uso de la tabla
de FiO2/PEEP para el abordaje inicial
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Prevención primaria - En ausencia de vacunas y tratamientos eficaces, las únicas herramientas de salud pública disponibles para controlar las enfermedades transmisibles de persona a persona son el aislamiento y la cuarentena, el distanciamiento social y las medidas de contención comunitaria
Criterios de alta hospitalaria
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- Ausencia de fiebre >48 horas sin antipiréticos y
- Mejoría clínica de los síntomas respiratorios y la hipoxemia y - No requiere hospitalización por otras patologías y - Tolerancia a la vía oral |
*** Se debe mantener 14 días de aislamiento posthospitalario.
BIBLIOGRAFIA
(1) Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID 19 en establecimientos de atención de la salud. Recomendaciones basadas en consenso de expertos e informadas en la evidencia. Infectio, 24, 3, 3 2020.