viernes, 8 de mayo de 2020

Protocolo para cefalea tensional

Definiciones - Se considera este daignóstico cuando se presenta cefalea sin signos que sugieran otro tipo de cefalea primaria. Suele utilizarse para describir un síndrome de cefalea crónica que se caracteriza por molestias bilaterales, como si una banda constrictiva rodeara el cráneo. La intensidad es leve a moderada.

Ver - Protocolo de cefaleas secundarias

Epidemiología - Más prevalente en mujeres en razón 4:5 (hombre:mujer). Afecta el 78% de la población. En un estudio danés 59% de las personas experimentaron al menos un episodio de Cefalea Tensional al mes, 37% varios episodios y 3% tenían cefalea crónica diaria. La cefalea tipo tensional episódica tiene una prevalencia aproximada de 20 a 40%. La forma crónica es más frecuente que la episódica con una prevalencia por año de 1.7-2.2%.

Manifestaciones clínicas - No se acompaña absolutamente de manifestaciones como náusea, vómito, fotofobia, fonofobia, osmofobia, pulsaciones y agravamiento con el movimiento. En forma típica el dolor evoluciona lentamente, tiene oscilaciones en su intensidad y persiste de manera más o menos continua durante varios días; puede ser episódico o crónico (aparecer más de 15 días al mes). El asociarse con depresion, ansiedad y sobreuso de medicamentos son factores predictores de pobre pronóstico.

Ésta se puede presentar de 3 formas: Infrecuente (menos de 1 día al mes o menos de 12 días al año); frecuente (más de 1 día al mes pero menos de 15, o más de 12 días al año y menos de 180); y crónica (más de 15 días al mes, o más de 180 días al año).

La Cefalea Tensional y la Mirgaña pueden ser fenotípicamente parecidos, pero no genotípicamente (Estudio Spectrum). Se sugiere que ser parecidos los ataques migrañosis a una Cefalea Tensional, reponden bien a triptanes, pero por lo contrario, los pacientes con Cefalea Tensional sin antecedentes de migraña no responden a triptanes.

Es importante tener como diagnóstico diferencial de la misma la Migraña, Cefalea Crónica Diaria,  secundaria a sobreuso de analgésicos y la secundaria cervicogénica. Éstas se diferencian entre otras cosas por su clínica y pruebas terapeúticas. La cervicogénica, por ejemplo, requiere para su diagnóstico una prueba de imagen coherente con la necesidad del paciente y su clínica que sugiera el origen anatómico secundario y una prueba terapéutica opcional dada por el bloqueo nervioso cervical que responde con éxito con resolución del síntoma.

Fisiopatología -


Para el fenómeno de la Cefalea Tensional no se conoce fisiopatología exacta, pero se sabe se sabe que se trata de una enfermedad multifactorial, involucra mecanismos periféricos y centrales (sensibilización). Existe un aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal y el aumento de la contracción muscular a la palpación. 


También participan factores emocionales por modificación del sistema límbico, incremento del tono vascular por hiperactividad del sistema simpático, cambios en la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo o del sistema venoso intracraneano y fallas en la inhibición supraespinal por disfunción del sistema serotoninérgico. La Cefalea tipo Tensional incluye en su fisiopatología contracción de los músculos pericraneales (Langemark y Olesen), lo que representa tal vez una activación periférica de los nociceptores. Es probable que exista un mecanismo común entre la CTT, la fibromialgia reumática y el síndrome de dolor miofascial, en donde es común la presencia de puntos dolorosos musculares y la relación con trastornos del ánimo. Esta tensión muscular es demostrable en Cefalea Tensional y Migraña. Las Metaencefalinas se encuentran elevadas en paciente con Cefalea Tensional en LCR. La Serotonina se encuentra disminuida en Cefalea Tensional Crónica. Se ha encontrado que la relación con depresión y ansiedad puede deberse al hecho de padecer una enfermedad crónica, pero no es claro si es consecuencia una de la otra.

Tratamiento de la cefalea tensional - Se sugiere para la terapia abortiva principalmente los AINES ( Acetaminofen, Diclofenaco, Dipirona, Ketoprofeno, Naproxeno, otros) de la misma forma que en las migrañas.

Profilaxis para cefalea tensional - Es posible utilizar la profilaxis en casos de Cefalea Tensional Frecuente con los mismos medicamentos para manejar tipo profilaxis antimigrañosa. Estan abalados con estudios aleatorizados el uso de Amitriptilina, Tizanidina  y Fluoxetina. Para este fin se sugiere empezar terapia profiláctiva en pacientes con sobreuso de medicamentos, pobre respuesta medicamentosa o con efectos adversos conocidos a medidas abortivas.  Como profilaxis los Betabloqueadores son más efectivos que los Tricíclicos para Cefalea Tensional, mientras que los tricíclicos son más efectivos en Migraña con Cefalea Tensional.

Como profilaxis son de preferencia los Betabloqueadores dado que tienen una efectividad del 60-80%, siendo el mas usado el Propranolol. Éstos tienen una acción inhibitoria de Catecolaminas. Además, el propanolol antagoniza los receptores 5-HT1A y 5-HT2B, lo que reduce la excitabilidad neuronal; también inhibe la producción de óxido nítrico por inhibición de la óxido nítrico sintetasa a través de un agonismo β2. Adicionalmente el propanolol inhibe los receptores de glutamato y posee propiedades de estabilizador de membrana. 

Otras estrategias terapéutica incluyen los tratamientos no farmacológicos: acupuntura, relajación muscular progresiva con entrenamiento autogénico o relajación pasiva y meditación, y biofeedback o retroalimentación, además de las modificaciones comportamentales.

Recomendaciones en el tratamiento -

TRATAMIENTO PARA CEFALEA POR TENSION
AINES (ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES)
Naproxeno
220-550 mg Vía Oral c/12hs
Ibuprofeno
400 mg Vía Oral c/ 3-4 h
Ácido tolfenámico
200 mg Vía Oral
Se puede repetir una vez después de 1-2 h
Dexketoprofeno
50-100 mg dosis única
Acetaminofén
500-1gr Vía Oral c/  6-8 hs
Diclofenaco
75mg iv Amp.
Dipirona
1-2gr iv Amp.
*Considerar tratamiento preventivo con Propranolol o Amitriptilina dependiendo del caso.

BIBLIOGRAFIA
(1) Sergio Francisco Ramírez, Enrique Urrea, Guía de diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Capítulo 8. https://www.acnweb.org/guia/g1c08i.pdf
(2) III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, International Headache Society (IHS), 2013. URL: http://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf
(3) Autores Varios. Guías diagnósticas y terapéuticas de la sociedad española de neurología 2016- Guía práctica diagnóstico terapéutica de la Cefalea del adulto y el niño en Urgencias. URL: http://cefaleas.sen.es/pdf/GuiaCefalea-adulto-nino.pdf
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