Migraña - Corresponde al dolor de cabeza acompañado de síntomas disautonómicos centrales donde cabe resaltar hipersensibilidad a la luz, al sonido o movimientos, acompañado de nauseas o vómitos. El encéfalo se vuelve un órgano sensible, especialmente intensificado en mujeres durante el ciclo menstrual, luces brillantes, ruidos o sonidos y otros estímulos aferentes; hambre, estrés excesivo; ejercicio físico, tormentas o cambios barométricos; fluctuaciones hormonales durante la menstruación; insomnio o hipersomnia, y estimulación por alcohol u otras sustancias. Esto plantea unas pauta cambios de hábitos necesarios para el tratamiento.
Ver - Protocolo de cefaleas secundarias
Fisiopatología -
Sobre la teoría de canalupatías en la migraña, se ha hablado de la posibilidad de que la migraña fuese una canalopatía en la que estarían implicados varios genes, lo que explicaría la variable gravedad con la que aparece en unos pacientes y otros, la diferente expresión clínica entre unos ataques y otros, y entre unas personas y otras. El aura migrañosa consiste en un fenómeno de despolarización cortical que se acompaña de un fenómenos vasculares consistentes en una fase inicial de hiperemia cortical de pocos minutos de duración, seguida de una fase de hipoperfusión de varias horas de duración. Dichos cambios migran a lo largo de la corteza a una velocidad de 3,5 mm/seg.
Existe un fenómeno de sensibilización central y periférica. La sensibilización de los receptores meníngeos perivasculares podría explicar el aumento del dolor con los movimientos cefálicos, la tos y los esfuerzos, mediante el fenómeno de mecanosensibilidad intracraneal e hiperalgesia.
Epidemiología - Afecta al 14.2% de las mujeres y 5% de los hombres en Colombia. Claramente una enfermedad heredable familiar. Es considerado un factor de riesgo para Enfermedad Cerebro Vascular por sus factores fisiopatológicos similares. Se encuentran defectos septales auriculares y foramen oval persistente en aproximadamente 25% en autopsias y en 45 % con enfermedad vascular cerebral criptogénica.
Fisiopatología -
En la migraña, se producen dos cambios en la unión neurovascular: una vasodilatación y una inflamación neurógena. Los vasos dilatados estimulan a las terminales nerviosas, que a su vez liberan neuropéptidos vasoactivos y Oxido Nítrico que a su vez dilatan más los vasos sanguíneos, y causan una liberación de sustancias mediadoras de la inflamación, que a su vez estimulan a las terminaciones trigeminales. |
La hipersensibilidad que es característica de la migraña probablemente proviene de la disfunción de los sistemas de control monoaminérgicos sensitivos que están en el tronco encefálico y el tálamo. Las células den núcleo trigémino liberan neuropeptidos vasoactivos en particular el péptido vinculado con el gen de calcitonina (calcitonin gene-related peptide, CGRP), en las terminaciones vasculares del nervio trigémino. Los datos farmacológicos determinan la participación de la 5-hidroxitriptamina (Serotonina), así como la Dopamina y sus receptores. |
Sobre la teoría de canalupatías en la migraña, se ha hablado de la posibilidad de que la migraña fuese una canalopatía en la que estarían implicados varios genes, lo que explicaría la variable gravedad con la que aparece en unos pacientes y otros, la diferente expresión clínica entre unos ataques y otros, y entre unas personas y otras. El aura migrañosa consiste en un fenómeno de despolarización cortical que se acompaña de un fenómenos vasculares consistentes en una fase inicial de hiperemia cortical de pocos minutos de duración, seguida de una fase de hipoperfusión de varias horas de duración. Dichos cambios migran a lo largo de la corteza a una velocidad de 3,5 mm/seg.
Epidemiología - Afecta al 14.2% de las mujeres y 5% de los hombres en Colombia. Claramente una enfermedad heredable familiar. Es considerado un factor de riesgo para Enfermedad Cerebro Vascular por sus factores fisiopatológicos similares. Se encuentran defectos septales auriculares y foramen oval persistente en aproximadamente 25% en autopsias y en 45 % con enfermedad vascular cerebral criptogénica.
FACTORES DESENCADENANTES DE LA MIGRAÑA
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Psicoloógicos
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Estrés, periodo postestrés, ansiedad, depresión.
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Hormonales
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(Pre)Menstruación, ovulación, anovulatorios.
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Alimentarios
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Alcohol, chocolate, quesos, ayuno, comidas ricas en nitritos, glutamato monosódico o aspartamo. Hipoglicemias.
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Ambientales
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Estímulos visuales, olores, cambios atmosféricos, altitud elevada. Hipóxia de altura mayor a 2.500mts.
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Sueño
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Exceso o déficit de sueño.
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Fármacos
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Nitroglicerina, reserpina, estrógenos.
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Otros
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Trauma craneal, ejercicio físico, fatiga.
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Aura migrañosa - Es síntoma prodrómico del ataque migrañoso que puede presentarse hasta 72 horas antes del ataque. Son síntomas focales neurológicos de caracter transitorio. Este puede ser síntomas visuales, sensitivos o del lenguaje, pero nunca motores. El aura visual es la más común. El aura visual más característica tiene forma de media luna con un borde rasgado y brillante que centellea, es de distribución homónima, hemianóptica y que se expande. Otras manifestaciones visuales pueden ser los escotomas, la fotopsia o los fosfenos, En niños son más comunes las distorsiones visuales como la metamorfopsia, las micropsias o las macropsias. Los síntomas sensitivos pueden ser negativos (adormecimiento) o positivos (parestesias o calambres) de distribución queiro-oral.
AURAS
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SÍNTOMAS POSITIVOS
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SÍNTOMAS NEGATIVOS
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Visuales
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Líneas geométricas.
“Espectro en fortificación”.
Forma de C.
Fosfenos.
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Escotoma.
Pérdida visual parcial o completa.
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Somatosensorial
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Ardor.
Dolor.
Parestesia.
Hormigueo.
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Entumecimiento.
Calambres.
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Auditiva
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Tinnitus.
Ruidos.
Música.
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Pérdida de la audición.
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Del lenguaje o disfásica
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Dificultad en la redacción.
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Disfasia franca con errores parafásicos.
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Perceptuales / Conductuales
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Ensoñación, delirio, déjà vu / jamais vu, despersonalización, alucinaciones visuales, metamorfopsia.
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Motoras
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Obsérvese la Migraña Hemipléjica Familiar
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Migraña Tipo-basilar (de Birckestaff) - Afecta al 1% de los pacientes. Los síntomas de la migraña de tipo-basilar sugieren un compromiso de la fosa posterior: disartria, vértigo, tinnitus, hipoacusia, diplopía, síntomas visuales simultáneos en los campos nasales y temporales de ambos ojos, ataxia, alteración del estado de conciencia o parestesias bilaterales.
Vértigo paroxístico benigno - Puede presentarse con más de 5 ataques migrañosos con episodios de vértigo que aparecen y resuelven espontaneamente de minutos a horas. Se puede considerar como una manifestación temprana de una migraña tipo-basilar.
Migraña hemipléjica familiar - Afecta los cromosomas 1 y 19. Los genes de migraña identificados gracias al estudio de familias con migraña hemipléjica de tipo familiar (familial hemiplegic migraine, FHM) indican participación de conductos de iones, lo cual sugiere que las alteraciones en la excitabilidad de la membrana predisponen a la migraña. Se presenta con ataques migrañosos con algún grado de hemiparesia y conocimiento de mismo criterios en familiares, algunos podrán presentar ataxia.
Migraña abdominal (Síndrome de vómitos cíclicos benignos) - Son ataques de migraña que se acompañan de dolor abdominal. Se considera un dolor abdominal crónico recurrente. Afecta principalmente la población pediátrica (9-15%). localización en la línea media, periumbilical o pobremente localizado, cualidad opresiva; intensidad moderada o severa. Durante las crisis, por lo menos uno de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, vómito o palidez. El examen físico y otras exploraciones excluyen otras causas de los síntomas.
Migraña retiniana - La migraña retiniana es un trastorno raro en el que se presentan por lo menos dos ataques de síntomas visuales (escotoma, ceguera o destellos) completamente reversibles que afectan a un solo ojo, acompañados o seguidos en el transcurso de una hora por una cefalea migrañosa. Muchos pacientes con “aura” monocular tienen una infarto migrañoso de origen retiniano.
Migraña catamenial - Puede aparecer antes, durante o después de la menstruación. Cuando aparece antes se suele asociar a un síndrome de tensión premenstrual (ansiedad, depresión, letargia, distimia, lumbalgias, dolores mamarios, lentitud del pensamiento, retención de líquidos y náuseas). La cefalea durante la menstruación se suele asociar a dismenorrea. La migraña menstrual se asocia a una fluctuación de los niveles de estrógenos.
Migraña post-coital benigna - La cefalea aparece inmediatamente antes o durante el orgasmo. Es muy intensa, de localización bioccipital o bifrontal, y con una duración de minutos a horas.
Complicaciones de la migraña - Las complicaciones de la migraña incluyen migraña crónica, el estado migrañoso, el aura persistente sin infarto, el infarto migrañoso y las crisis epilépticas desencadenadas por migraña. |
Infarto migrañoso - Es raro, más frecuente en jóvenes. El infarto migrañoso se define cuando los síntomas de un aura típica persisten más de una hora y las neuroimágenes confirman un infarto isquémico; deben excluirse otras causas de isquemia.
Aura persistente sin infarto migrañoso - El aura persistente sin infarto incluye síntomas típicos de aura durante más de una semana sin evidencias radiológicas de infarto cerebral.
Crisis epiléptica desencadenada por migraña - También conocidas como migralepsia, requiere para su diagnóstico una crisis epiléptica durante un aura migrañosa o en la hora siguiente a ésta.
Postdromo migrañoso - Son síntomas que aparecen después de solucionada la crisis migrañosa. Puede ser breve o prolongarse a lo largo de varias horas, referido como cansancio, dificultad para concentrarse y síntomas en el cuello. En el 93% de los casos se retorna a la normalidad en las 24 horas posteriores a la resolución de la cefalea (Giffin NJ, 2016).
Tratamiento para migraña - Los ataques leves por lo común pueden ser superados con agentes orales, y su índice promedio de eficacia es de 50 a 70%. Los ataques graves de migraña obligan a usar medidas parenterales. Los fármacos que se pueden usar son del grupo de Tripatanos (Agonistas de 5-HT1B/1D), Antinflmatorios No Esteroides (AINES), antagonistas de Dopamina.
Son de especial eficacia cuando inicia el ataque migrañoso los AINES, no así en crisis moderadas o graves. Por otro lado, los Triptanos (Sumatriptán) y la combinación de Ácido Acetilsalicílico con Metoclopramida son tratamiento equivalentes para el ataque migrañoso inicial, sin embargo la monoterpia con Agonistras de 5-HT no proporcionan alivio rápido, constante y completo, y son pobremente efectivos en jaqueca con aura. En especial, la Ergotamina tiene un efecto vasoconstrictor (potenciado con la combinación con Cafeína). Durante la migraña es frecuente observar reducción de la movilidad gastrointestinal, de tal forma, los antagonistas de Dopamina (Metoclopramida 10mg) tienen beneficios en el tratamiento dado que mejora la absorción de los medicamentos.
Los tratamiento por vía nasal con atomizadores proporcionan una disponibilidad en 30-60 minutis de administrados con eficacia del 50-60%. Si la crisis no ha llegado a su nivel máximo, la administración intramuscular o subcutánea de 1 mg de dihidroergotamina será suficiente en 80 a 90% de los pacientes. El sumatriptán, en dosis de 6 mg por vía subcutánea, resulta eficaz en casi 70 a 80% de los casos.
Los fármacos de elección estudiados para profilaxis antimigrañosa incluyen: Betabloqueadores (Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Nadolol y Timolol, siendo de primera línea el Propranolol y el más estudiado), Antidepresivos Tricíclicos y el Valproato sódico. De baja eficacia: Calcioantagonistas (Flunarizina), AINEs (Ácido Tolfenámico, Naproxeno, Ácido Mefenámico, Fenofrofen, Idobufren, Aspirina), Antiserotoninérgicos y Clonidina. Un segundo grupo de fármacos de segunda línea de alta eficacia como la Metisergida y los Inhibidores de la MAO, y de baja eficacia como la Ciproheptadina, el Litio y la Fenitoína. La Dihidroergotamina, el Gabapentino y el Vigabatrin son usados en algunos países como profilaxis.
Quizá de los más usados son los Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina), la cual constituye el primer grupo terapéutico para prevención de Cefalea Primaria. La amitriptilina ejerce su efecto al inhibir la recaptación de norepinefrina, incrementa los niveles de 5HT, promueve la disminución del número de receptores neuronales 5HT2, modula el funcionamiento de los receptores de sodio, ejerce un agonismo parcial sobre los receptores de adenosina-1 y estimula el incremento de los niveles de GABA al actuar sobre los receptores GABA A y sobre los transportadores GAT-1 y GAT-3.
Los Anticonvulsivantes son otros medicamentos de utilidad. Aumentan el tono inhibitorio al incrementar los niveles y potenciar los efectos postsinápticos del GABA a través de la estimulación de su síntesis y la inhibición de su degradación, aumenta la conductancia al potasio, bloquea el desencadenamiento de inflamación neurogénica a través de la estimulación de los receptores GABA A, y disminuye la velocidad de disparo de las neuronas serotoninérgicas.
TRATAMIENTO PARA ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA LEVE
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AINES (ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES)
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Naproxeno
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220-550 mg Vía Oral c/12hs
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Ibuprofeno
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400 mg Vía Oral c/ 3-4 h
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Ácido tolfenámico
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200 mg Vía Oral
Se puede repetir una vez después de 1-2 h
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Dexketoprofeno
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50-100 mg dosis única
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Acetaminofén
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500-1gr Vía Oral c/ 6-8 hs
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Agonistas de 5-HT (TRIPTANES)
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Ergotamina
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Una tableta sublingual de 2 mg en el comienzo y cada 30 min (máximo, 3 al día y 5 por semana)
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Ergotamina 1 mg, y cafeína, 100 mg
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Una o dos tabletas en el comienzo, para seguir con una tableta cada 30 min (máximo 6 al día y 10 por semana)
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Dihidroergotamina
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Antes de aplicar la nebulización habrá que cebar la bomba 4 veces; se aplica una nebulización (0.5 mg) y 15 min después, la segunda
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Naratriptán
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Tableta de 2.5 mg en el comienzo y se puede repetir una vez después de 4 h
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Rizatriptán
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Tableta de 5-10 mg en el comienzo, y se puede repetir después de 2 h (máximo, 30 mg/día)
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Sumatriptán
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Tableta de 50-100 mg en el comienzo; se puede repetir después de 2 h (máximo, 200 mg/día). Aplicación intranasal de 5-20 mg en la forma de 4 nebulizaciones de 5 mg o una sola de 20 mg (se puede repetir una vez después de 2 h y no exceder de una dosis de 40 mg/día)
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Frovatriptán
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Tableta de 2.5 mg en el comienzo, y se puede repetir después de 2 h (máximo, 5 mg/día)
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Eletriptán
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40 u 80 mg
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Zolmitriptán
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Tableta de 2.5 mg en el comienzo, y se puede repetir después de 2 h (máximo, 10 mg/día). U aplicación intranasal de 5 mg en una nebulización (se puede repetir una vez después de 2 h, pero sin exceder la dosis de 10 mg/día)
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Antagonista de Dopamina
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Metoclopramida
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5-10 mg/día
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Proclorperazina
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1-25 mg/día
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Opinoides
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Butorfanol
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1 mg (una nebulización en una fosa nasal) y se puede repetir si es necesario en cuestión de 1-2 h
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*Se recomienda la combinación: TRIPTÁN +/- AINE + ANTIEMÉTICOS ( si nauseas)
*Si no existe respuesta a la medicación oral considere Hidratación IV, aplicar Dipirona 2gr amp, Metoclopramida 10 mg iv. Considerar de forma individual Ácodp Valproíco IV 10-20mg/kg ó Sulfato de Magnesio 30mg/kg (máximo 2gr IV) +/- Dexametasona 0.15mg/kg.
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TRATAMIENTO PARA ATAQUE DE MIGRAÑA MODERADO – GRAVE
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Antagonistas de Dopamina
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Metoclopramida
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10-20 mg iv (vigilar acatisia, reacción distónica)
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Clorpromazina
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10-12,5 mg iv (bolo fluidos previo y realización ECG)
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AINES (ANTINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO)
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Diclofenaco
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75mg iv Amp.
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Dipirona
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1-2gr iv Amp.
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TRIPTANES
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Sumatriptán
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6 mg sc
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* Se recomienda la combinación de AINE iv. + SUMATRIPTÁN 6 mg sc +/- Antagonista de Dopamina (si lo amerita)
* Se debe revalorar el paciente en 2 horas para considerar el alta.
* Si no presenta mejoría se debe considerar STATUS MIGRAÑOSO
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TRATAMIENTO PARA STATUS MIGRAÑOSO
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Corticoides / AINES
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Dexametasona
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4-20 mg iv
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Metilprednisolona
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60-120 mg iv
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Dexketoprofeno
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50-100 mg iv
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Diclofenaco
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75 mg im
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Ketorolaco
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30 mg iv
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AAS
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1g iv
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SEDACIÓN
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Diazepam
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5-10mg iv
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Clorpromazina
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10-12,5mg iv
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ANTIEMÉTICOS
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Metoclopramida
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10-20 mg iv
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Ondansetron
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4-8 mg iv
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NEUROMODULADORES
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Valproato
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400 mg iv
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* Se recomienda: AINE ev + Antiemético ev. + Si es necesario gastroprotección (IBP, antiH2) + Reposición hidrosalina + Neuroléptico/BZD suave.
*Considere Hidratación IV, aplicar Dipirona 2gr amp, Metoclopramida 10 mg iv. Considerar de forma individual Ácodp Valproíco IV 10-20mg/kg ó Sulfato de Magnesio 30mg/kg (máximo 2gr IV) +/- Dexametasona 0.15mg/kg. Algunos consideran el uso de Dihidroergotamina.
*Convenciones: ev o iv - endovenoso e intravenoso
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Profilaxis migrañosa - Consiste en el uso de medicamentos para evitar o prevenir en pacientes y población electiva las migrañas. Ha demostrado tener un efecto de reducción de los efectos migrañosos en un 50%. De esto se ha concluido que el uso de mas de 2 o más profilácticos no es superior a la monoterapia. La idea es suspender el tratamiento entre 6 - 8 meses paulatinamente y se inicia de nuevo cuando se llenen los mismos criterios con los cuales se comenzó el tratamiento. La elección del fármaco antimigrañoso para profilaxis debe basarse en los síntomas concomitantes o beneficios secundarios.
INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIMIGRAÑOSA
1. Cuando la frecuencia de los ataques de migraña sea mayor de dos veces al mes. 2. Episodios aislados de migraña que produzcan incapacidad o sean muy prolongados. 3. No haya respuesta al tratamiento abortivo durante al ataque agudo. 4. Estado migrañoso (Tfelt-Hansen 1997). 5. Infarto migrañoso. 6. Episodios predecibles: menstruales, durante la noche, durante el ejercicio, época determinada, coito y alturas (Silberstein 1997). CONTRAINDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIMIGRAÑOSA
- Embarazadas o planeando embarazo.
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Los fármacos de elección estudiados para profilaxis antimigrañosa incluyen: Betabloqueadores (Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Nadolol y Timolol, siendo de primera línea el Propranolol y el más estudiado), Antidepresivos Tricíclicos y el Valproato sódico. De baja eficacia: Calcioantagonistas (Flunarizina), AINEs (Ácido Tolfenámico, Naproxeno, Ácido Mefenámico, Fenofrofen, Idobufren, Aspirina), Antiserotoninérgicos y Clonidina. Un segundo grupo de fármacos de segunda línea de alta eficacia como la Metisergida y los Inhibidores de la MAO, y de baja eficacia como la Ciproheptadina, el Litio y la Fenitoína. La Dihidroergotamina, el Gabapentino y el Vigabatrin son usados en algunos países como profilaxis.
Quizá de los más usados son los Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina), la cual constituye el primer grupo terapéutico para prevención de Cefalea Primaria. La amitriptilina ejerce su efecto al inhibir la recaptación de norepinefrina, incrementa los niveles de 5HT, promueve la disminución del número de receptores neuronales 5HT2, modula el funcionamiento de los receptores de sodio, ejerce un agonismo parcial sobre los receptores de adenosina-1 y estimula el incremento de los niveles de GABA al actuar sobre los receptores GABA A y sobre los transportadores GAT-1 y GAT-3.
Los Anticonvulsivantes son otros medicamentos de utilidad. Aumentan el tono inhibitorio al incrementar los niveles y potenciar los efectos postsinápticos del GABA a través de la estimulación de su síntesis y la inhibición de su degradación, aumenta la conductancia al potasio, bloquea el desencadenamiento de inflamación neurogénica a través de la estimulación de los receptores GABA A, y disminuye la velocidad de disparo de las neuronas serotoninérgicas.
TERAPIAS PREVENTIVAS PARA MIGRAÑA
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Pizotifén
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0.5-2 mg vo c / día
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BETABLOQUEADORES
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Propranolol
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60-120mg vo c / día
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Nadolo
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60-160mg vo c/ día
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Atenolol
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50-200 mg vo c /día
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TRICÍCLICOS
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Amitriptilina
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10-75 mg en la noche
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Dotiepina
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25-75 mg en la noche
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Nortriptilina
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25-75 mg en la noche
Algunos pacientes necesitan sólo una dosis total de 10 mg, aunque por lo común se requieren 1-1.5 mg/kg de peso corporal
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OTROS ANTIDEPRESIVOS
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Venlafaxina
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75-100 mg vo c/ día
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ANTICONVULSIVANTES
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Topiramato
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25-200 mg/d
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Valproato
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400-600 mg vo dos veces al día (según guías 300-1.500mg día)
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Gabapentina
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900-3.600 mg qd
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SEROTONÉRGICOS
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Metisergida
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1-4 mg vo c / día
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ANTAGONISTAS DEL CALCIO
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Flunarizina
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5-15 mg vo c/día
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IECA/ARA-II
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Lisinopril
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5-20 mg vo c/día
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Candesartán
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8-32mg vo c/día
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**Convenciones: vo, vía oral
**Los Betabloqueadores son más efectivos que los Tricíclicos para Cefalea Tensional, mientras que los tricíclicos son más efectivos en Migraña con Cefalea Tensional.
**Indicación especial: Cefalea asociada a la Mestruación, se indica el uso de Ergoramina oral en las noches, Estrógenos en parches, triptanes o ergotamina nebulizada.
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BIBLIOGRAFIA
(1) Sergio Francisco Ramírez, Enrique Urrea, Guía de diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Capítulo 8. https://www.acnweb.org/guia/g1c08i.pdf
(2) III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, International Headache Society (IHS), 2013. URL: http://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf
(3) Autores Varios. Guías diagnósticas y terapéuticas de la sociedad española de neurología 2016- Guía práctica diagnóstico terapéutica de la Cefalea del adulto y el niño en Urgencias. URL: http://cefaleas.sen.es/pdf/GuiaCefalea-adulto-nino.pdf
(4) Yuri Takeuchi. Actualización en migraña. Acta Neurol Colomb 2008;24:S44-S52. URL: http://www.acnweb.org/acta/2008_24_S3_44.pdf
(5) Laura Carson y colaboradores. Abdominal Migraine: An Under-Diagnosed Cause of Recurrent Abdominal Pain in Childrenhead. 2011 American Headache Society. URL: https://www.neurologia.com/noticia/2810/noticia
(6) Thomas Lempert, y colaboradores. Migrana˜ vestibular: criterios diagnósticos. Documento de consenso de la Bárány Society y la International Headache Society. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(6):428-433. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001651913001362
(7) Guía oficial de la sociedad española de neurología. Numero 10. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas, 2011. URL: http://www.ihs-headache.org/binary_data/1473_spanish-headache-guidelines.pdf
(8) A. Yusta Izquierdo y colaboradores. Migraña. estatus migrañoso. variantes migrañosas. Medicine 2003; 8(93):5021-5032. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541203709329
(9) Michel Volcy Gómez, Cefalea tipo tensional: diagnóstico, fisiopatología y tratamiento. Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 3 Suplemento (3:1) Septiembre 2008. URL: https://www.acnweb.org/acta/2008_24_S3_13.pdf
(10) Sentíes-Madrid Horacio*, Estañol-Vidal Bruno*, Cefalea tipo tensional. Revision. Rev Eviden Invest Clin 2008; 1 (1): 15-24. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/evidencia/eo-2008/eo081d.pdf
(11) Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a URL: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717
