domingo, 24 de mayo de 2020

Protocolo de transfusiones sanguíneas

Definiciones - Se entiende por administración de componentes sanguíneos (Glóbulos rojos, plasma, plaquetas, crioprecipitados) con fines terapéuticos. De acuerdo a la fuente puede ser autóloga (Administración de la propia sangre del paciente) o alogénica (Administración de sangre proveniente de donantes no relacionados).

La Medicina Transfusional constituye una disciplina que apoya transversalmente la mayoría de las especialidades médico-quirúrgicas, se emplea en escenarios como : a) los servicios de hospitalización, b) las salas quirúrgicas y de partos, c) las unidades de cuidado intensivo y d) los servicios de emergencias.

Definición de anemia - La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como un nivel de hemoglobina < 13 g/dL en hombres y < 12 g/dL en mujeres ( 130  g/L en hombres y < 120 g/L en mujeres).

Importante - Antes de realizar una transfución sanguínea se deben realizar una tipificación sanguínea para prevenir las reacciones inmunológicas. Estos exámenes incluyen:

Examenes pretransfusionales - (1) Tipificación sanguínea de grupo ABO. (2) Factor Rh: Investiga la presencia o ausencia de proteína de membrana glicoproteína. Antígeno D. (3) Pruebas serológicas: Según historia clínica y examen físico. dentro de las pruebas serológicas se encuentran las pruebas cruzadas, el coombs directo y coombs indirecto, Virusi de Hepatitis C, VIH Elisa, Brucela, Tripanozoma Cruzi, VDRL para sífilis.


Los RN no producen títulos normales de anti­A y anti­B hasta los 3­6 meses de edad, alcanzando el titulo máximo entre los 5 a 10 años de edad


Hemoderivados - Concentrado de hematíes es el quizá más usado en la actualidad. Una unidad de sangre total contiene 100cc de plasma residual. Debe mantenerse a una conservación de 4°C por 35 días en total. Su uso está indicado en anemia crónica sintomática (normovolémica) y anemia aguda (hipovolémica), se considera anemia aguda la pérdida de 2gr/dl en 24 horas. Los pacientes con hemoglobina de  10-5 requieren transfusiones por lo general, según el juicio clínica. Se considera que una unidad de concentrado de hematíes puede aumentar la hemoglobina de 2-3gr/dl. La desición de la cantidad de sangre a transfundir dependerá de la meta de sangre que se quiere alcanzar.

Cantidad de Hb post  =  (hb pre x vol sanguíneo) + (vol CH x HbCH)
                                        ----------------------------------------------------
                                        Vol. Sanguíneo x Vol CH.

*Vol CH : Concentrado de Hematíes, que son usualmente  250ml.
*Hb del HC: Hemoglobina del concentrado de hematíes es un dato que da la bolsa.
*Volumen sanguíneo: 70 cc / kg , en adulto.


La velocidad a transfundir: Se aconseja 2cm / min, es decir 120 cc/ h. No debe transfundirse más de 2 horas. El único líquido compatible con sangre es la SSN 0.9%, no se deben añadir a la bolsa medicamentos.


Sangre desleucocitada - es una sangre preparada por un método bien sea centrifugación, filtración o lavado. El efecto es disminuir los leucocitos menos de 5x108 reteniendo el 80% de los hematíes originalmente. Está indicado en paciente con fuertes y reiteradas reacciones hemolíticas por transfusiones. 
Los hematíes lavados son los expuestos a solución isotónica eliminando la mayor parte de leucocitos y microagregados incluyendo proteínas plasmáticas. 

Neocitos - Son hematíes jóvenes que se requieren en algunos pacientes con talasemia o enfermedades que requieran transfusiones períodicas tienen 90 días de vida. Cuando se tienen hematíes jóvenes se disminuye los requerimientos transfusionales por tanto los depósitos de hierro. Son costosos por lo que no se usan mucho en nuestro medio. Están indicados en autotransfusión e individuos con anticuerpos múltiples. 

Productos de plaquetas - Incluyen el plasma rico en plaquetas que no se utiliza mucho en la actualidad y los concentrados de plaquetas. El contenido de este último es de  60-80% de plaquetas de una unidad de sangre total con un volumen reducido de  50-70 ml . Estos deben conservarse por 5 días a 22°C en agitación horizontal constante.

Indicaciones transfusionales - Hemorragia en paciente con trombocitopenia, trastornos plaquetarios con datos de hemorragia inminente, trombocitopenia secundaria a quimioterapia (menor de 20.000 plaquetas / ml, paciente que van a ser sometidos a cirugía (40-50.000 plaquetas / ml), este dato incluye las punción lumbar. 

La transfusión de plaquetas puede estar indicada para la prevención y el tratamiento de la hemorragia en pacientes con trombocitopenia o defectos de la función plaquetaria. Las transfusiones de plaquetas no están indicadas en todas las causas de trombocitopenia, y pueden estar contraindicadas en ciertas condiciones (por ejemplo, púrpura trombocitopénica trombótica y trombocitopenia inducida por heparina).

Indicaciones de transfusión de plaquetas en quimioterapia y transplante de células progenitoras
1. En recuento plaquetario menor a 10.000 células/µL en ausencia de factores de riesgo.
2. En recuento plaquetario menor a 20.000 células/µL en presencia de factores de riesgo, por ejemplo, fiebre y sangrado menor.

Plasma fresco congelado - Debe conservarse a -18°C en 8 horas siguientes a la extracción. Se pueden conservar así 12 meses a -30°C. Indicaciones: Púrpura trombótica trombocitopénica, púrpura fulminiante del recien nacido, exanguinotransfusión en neonatos cuando no se dispone de sangre total, trnaplsante hepático, reposición de factores de coagulación, neutralización de warfarina, cirugía cardíaca con ECMO, hemorragia difusa.

Crioprecipitados - Es la parte insoluble en frío del plasma que resulta de la descongelación del plasma de 1-6°C. El contenido es en un 50% factor VIII (80UI), 20-40% fibrinógeno (100-350 mg) y 30% del factor  XIII. Se puede conservar por 12 meses a -40°C y una vez decongelado debe usarse en las primeras 4 horas. Esta indicado en enfermedad Von Willebrand, hipofribrinogemia, Hemofilia A (déficit del factor VIII), déficit congénito del factor  XIII. La dosis dependerá del volumen sanguíneo del receptor, este tiene en especial bajos volúmenes. En la actualidad se consiguen concentrados de factores de coagulación de origen genético que tienen menos riesgo de transmitir enfermedades pero son mucho más costosos.


Efectos adversos transfusionales - Se clasifican en inmediatos y tardíos. 20%  de los casos pueden tener efectos adversos y alrededor del 0.5% pueden ser severas. Se considera que el 10% son secundarios a aloinmunización para leucocitos y plaquetas. Mortalidad de 1 por cada 100.000 que son llevaros a transfusión.


Factores de mal pronóstico según estudios - En algunos estudios mortalidad era más elevada cuando la acidosis y la hipotermia se presentaban junto con la coagulopatía

Los efectos adversos inmunes  - Agudos (Hemolítica, febril, urticaria, anafiláctica, lesión pulmonar o TRALI) Tardía (Aloinmune, hemolítica, inmunomodulación). Las causas inmunes pueden ser hemólisis inmune por incompatibilidad ABO pero también están descritos por incompatibilidad relacionada con sistema Pk, Vel, Lewis, Kid, Kell, Duffy, MSN. Por causa no inmune que incluye mecánicas al manipular la bolsa, calentamiento de la sangre, administración de sustancias extrañas, relacionadas con el calibre de la aguja si es muy pequeño, contaminación, etc.

Los efectos adversos no inmunes - Agudos (Hemolítica, sepsis, metabólicos, embólicos) y tardíos ( que incluye todas las infecciosas y sobrecarga hídrica). El riñón suele ser el órgano más afectado en estos eventos, este se ve lesionado ocasionandose necrosis tubular aguda secundario a hipotensión inicial, respuesta neuroendocrina, secresión endotelial, disminución de óxido nítrico lo que producen en total a vasoconstricción, o por obstrucción cuando se producen trombos.

La infección transmitida por transfusión (ITT) -  es producida por la transmisión directa de un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos desde la unidad de sangre al huésped susceptible. Puede ser endógena, por portarla el donante; o exógena, por contaminación en el procesamiento. En estos se incluyen :

(1)Virus: Virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis D (VHD), virus de la hepatitis E (VHE), virus de inmunodeficiencia humana (VIH 1 y 2), HTLV I/II, citomegalovirus, Epstein-Barr (VEB), parvovirus B 19, SARS, TTV, virus de oeste del Nilo.
(2)Parásitos: Plasmodium, Tripanosoma cruzi, Babesia microfti, Leishmania, Toxoplasma gondii.
(3)Bacterias: Staphylococcus aureus, B. difteroides, micrococos, Pseudomonas aeruginosa, acromobacterias, coliformes, salmonella, Yersinia enterocolitica, Serratia marsenses, Treponema pallidum, Brucella, Borrelia burgdorferi.
(4)Otros: Priones


Síntomas que indican efecto adverso - Ansiedad, dolor lumbar, vasodilatación, escalofríos, fiebre hipotensión, disnea, hemoglobinuria, choque, sangrado, oliguria y anuria. Los signos vitales deben tomarse pretransfusión, a los 15 minutos, a la mitad de la transfusión y al final de la transfusión.  Tratamiento - Adminsitrar antihistamínico y suspender la transfusión de forma inmediata.


Paciente con hemorragia crítica - Estos pacientes con uno de los casos frecuentes de pacientes que requieren transfusión masiva. Algunos de los exámenes que se deben enviar incluyen:  Temperatura, gases arteriales, calcio ionizado, hemoglobina, recuento de plaquetas, PT/INR, APTT, fibrinógeno.

Indicaciones de mal pronóstico -  Los valores indicativos de trastorno fisiológico crítico incluyen:
·         Temperatura < 35 °C
·         pH < 7,2, exceso de base> -6, lactato > 4 mmol/L
·         Calcio ionizado < 1,1 mmol  / L
·         Plaquetas < 50000 células / mcL ( < 50x109/L)
·         PT > 1,5 veces el control ( PT>  1,5 x normal)
·         INR > 2,0
·         APTT >  1,5 veces el control (APPT>  1,5 x normal)


Un aumento en la supervivencia se asocia con una disminución en la proporción de eritrocitos (RBCs) en el plasma congelado (FFP), plaquetas o crioprecipitado/fibrinógeno administrado a pacientes sometidos a transfusión masiva. Las instituciones deben tener un protocolo de transfusión masiva para ser aplicadas. No existe a pesar una proporción que deba asumirse como única para estos pacientes. En los pacientes en estado crítico los niveles de hemoglobina deben interpretarse correspondiendo al estado clínico del paciente en contexto de perfusión de órganos y oxigenación tisular. 

Un aumento en la supervivencia se asocia con una disminución en la proporción de eritrocitos (RBCs) en el plasma congelado (FFP), plaquetas o crioprecipitado/fibrinógeno administrado a pacientes sometidos a transfusión masiva. Los pacientes que presenta transfusiones en estado crítico dentro de las primeras 24 horas pueden presentar (SDRA) síndrome de dificultad respiratoria en un 4%. No se recomiendo por otro lado, el uso rutinario de factores de coagulación en estos pacientes por no tener una evidencia constante, aún no se define este término por resultados variables apuntando algunos estudios el riesgo de afecciones trombóticas.

Manejo inicial del sangrado -   Identificar la causa y tratarla :  compresión, torniquete o empaquetado. Evaluación quirúrgica: Cirugía temprana o angiografía para detener el sangrado.

Reanimación - Evite al hipotermia. Evite cristaliodes execivos. Tolerar hipotensión (BP 80-100mmHg/ sistólica) hasta que el sangrado esté controlado. No use hemoglobina sola como disparador de transfusión.

Situaciones clínicas especiales - Warfarina: Adicionar vitamina K, Otcaplex, Hemorragia obstétrica: Considere crioprecipitados, evaluar posible CID. Trauma craneoencefálico: Considere objetivo de plaquetas mayor de 100.000 plaquetas / mililito. La hipotensión permisiva está considerada.

Considerar el uso de rFVIIa en los siguientes casos -  Hemorragia no controlada en el paceinte recuperable. Medidas quirúrgicas o radiológicas fallidas para controlar el sangrado . Reemplazo adecuado de componentes sanguíneos. pH > 7.2, temperatura > 34°C. Se debe discutir la dosis según la indicación del hematólogo.

                                                     
Protocolo de transfusiones masivas según el Ministerio de salud. 2017.                                                                                             
   

Grupos escenciales de riesgo para transfusiones sanguíneas - La presencia de anemia según la definición de la OMS es un factor de riesgo independiente para mortalidad en patología cardíaca incluyendo insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo, pero no para muerte súbita cardíaca. La edad mayor a 65 años se ha demostrado en los estudios de buena calidad, que se trata de un factor relacionado con mortalidad en estado anémico bajo este mismo concepto. Los pacientes en diálisis y prediálisis se asocian con una mejor calidad de vida de acuerdo a los niveles de hemoglobína altos, en los adultos con ERC (Enfermedad renal crónica) se asocian con mayor riesgo de infarto de forma independiente.

Recomendaciones transfusionales en patologías crónicas - Se ha determinado que para patologías como insuficiencia cardíaca, sindrome coronario agudo, enfermedad renal crónica en diálisis o prediálisis, así como edad añosa mayor a 65 años, se benefician de un manejo transfusional si la hemoglobina es menor de 7 g/dl. Si la hemoglobina está entre 7-10 g/dl no se benefician de transfusión por no reducción de la mortalidad si la patología se encuentra compensada. Si es myor a 10 g/dl no se benefician e incluso se asocia a mayor mortalida en pacientes con síndrome coronario agudo.  

En algunas patologías agudas como hemorragia de vías digestivas, las implicaciones sobre la mortalidad aún es incierto. Otras condiciones crónicas como cáncer deben individualizarse dado que el desenlace puede ser variable. En pacientes con cáncer, la anemia puede deberse a inflamación, quimioterapia, infiltración de médula ósea por malignidad o deficiencia hematínica (ej. deficiencia de hierro). En los pacientes con cáncer el uso de EPO recombinante se asocia con aumento de la mortalidad por tromboembolismo venoso.

Condiciones crónicas que requieren politransfusiones - Esto incluye pacientes con β talasemia mayor, enfermedad de células falciformes y mielodisplasia. Las Guías de Práctica Clínica de 2001 sobre el uso de componentes sanguíneos (1) indicaron que mantener la Hb >80 g/L (8g/dL) probablemente fuera apropiado sobre la base de principios fisiológicos. Estos pacientes suelen ser tratados como pacientes ambulatorios.

Talasemia - En la Beta-Talasemia, la falla o hipoxia produce la estimulación de sitios no usuales como hígado, bazo, columna capaz de producir hiperplasia maxilar y masas a nivel medular por lo que se amplia la indicación de transfusional desde la infancia a 9-10 g/dl, con un objetivo de mantener los niveles entre 12 g/dl en promedio con un máximo de 3-4 transfusiones semanales. En estos casos se recomienda la esplenectomía dado que reduce la necesidad de transfusiones.

Mielodisplasia - Se refiere a un grupo de trastornos de las células progenitoras de la médula ósea que implican la producción ineficaz (displasia) de la serie mieloide. Hacen falta estudios para determinar las metas en estos pacientes e indicaciones más claras.

Cáncer - El cáncer tiene relación directa con la hipóxia como efecto fisiopatológico, este aumenta el riesgo de metástasis e incluso hace a los tejidos afectados más propensos hipoxia. La hipóxia genera menor respuesta a las radioterapias, aumentando la progresión de la malignidad y efectos adversos. La anemia entre 9-14 se ha asociado a relacionado con un aumento en la mortalidad en pacientes con  cáncer cervical, vesical, bronquial y de cabeza y cuello.

Transfusiones perioperatoriasLa anemia preoperatoria está asociada de forma independiente con un aumento en el riesgo de morbilidad y mortalidad. Está indicada en cirugía cardíaca o no cardíaca para estabilizar los niveles de hemoglobina. Esta sin embargo se asocia a un aumento de la estancia hospitalaria, resulta un predictor de mortalidad y en casos como paciente con fractura de cadera está asociado a re-admisión hospitalaria. Es congruente que para las indicaciones de transfusión no apoyan transfundir hemoglobinas mayores o iguales a 10 g/dl. Así como que no se debe transfundir con isquemia miocárdica o cerebrovascular aguda postoperatorias si la hemoglobina es mayor a 8 g/dl.


En general, los pacientes con un recuento plaquetario ≥ 50.000 células/µL o un INR ≤ 2 pueden someterse a procedimientos invasivos sin hemorragia grave.


Pruebas preoperatorias sugeridas - Hemograma, Estudios de hierro2 incluido la ferritina, creatinina plasmática y función renal. 

Uso del hierro - El hierro es un metal que al inyectarse tiene el efecto de aumentar la eritropoyesis, cuando las anemias son ferropénicas, esto hace que su indicación sea exclusiva para estos casos. Se ha demostrado que en cirugía no cardíaca existen iguales efectos de aumento de hemoglobina con hierro preoperatorio. En un adulto anémico, un nivel de ferritina. El uso de hierro IV sobre la mortalidad sigue siendo incierto en casos de falla cardíaca, sin embargo puede ayudar sobre los síntomas cuando la causa de la anemia es ferropénica, de igual forma ocurre en la enfermedad renal crónica.

Hierro oral: En dosis diarias divididas. Evaluar la respuesta después de 1 mes. Proporcionar información al paciente. El hierro IV se administra cuando existe alguna contraindicación al oral.

Uso de EPO (Eritropoyetina) - Sobre la eritropoyetina no existe evidencia que diferente efectos en mortalidad en su uso preoperatorio por lo tanto no se recomienda de forma rutinaria. La eritropoyesis fisiológica es producida por estimulación medular en estados de hipóxia secretada por el riñón. En los pacientes con cáncer el uso de EPO recombinante se asocia con aumento de la mortalidad por tromboembolismo venoso. Sin embargo, puede ser benéfico en pacientes con falla cardíaca crónica demostrando reducción de la mortalidad. En adultos mayores, se asocia con mejoría del funcionalidad.

Uso de rFVIIa - La administración de rFVIIa puede considerarse en el paciente perioperatorio con hemorragia potencialmente mortal después del uso de medidas convencionales que han fracasado, dentro de las que se incluyen hemostasia quirúrgica, uso de antifibrinolíticos y terapia apropiada con componentes sanguíneos.

Las prácticas anestésicas deben ser coherentes con los beneficios que se dan en la cirugía, así por ejemplo, los bloqueos neuroaxiales tienen evidencia en disminución de sangrado perioperatorio.

Opciones de hemostasia quirúrgica
  • Planeación cuidadosa del procedimiento quirúrgico actual, teniendo en cuenta la preservación de la sangre
  • Aproximaciones quirúrgicas con preservación de la anatomía vascular.
  • Cirugía mínimamente invasiva.
  • Posicionamiento del paciente para reducir la presión venosa y arterial en el campo quirúrgico.
  • Exsanguinación de miembros antes de la aplicación de un torniquete.
  • Uso de un torniquete quirúrgico con la correcta presión de oclusión del miembro, para permitir a los cirujanos trabajar en un campo quirúrgico sin sangre.
  • Uso perioperatorio de vasoconstrictores como la ropivacaina o adrenalina diluida (+/- anestésicos locales).
  • Técnicas de diatermia electro-quirúrgica y de bisturí armónico (ej. Aspirado quirúrgico ultrasónico cavitacional [CUSA]).
  • Hipotensión intraoperatoria controlada.
  • Uso de agentes tópicos (ej. trombina, colágeno, pegante de fibrina, ácido tranexámico ( Antifibrinolíticos sistémicos (ej. ácido tranexámico).
  • Considerar el uso de un volumen de purga reducido y circuitos más pequeños en pacientes sometidos a derivación cardiopulmonar (ej. purga retrograda autóloga).

Donación autóloga sanguínea - Se considera una opción viable para cuando se prevee una cirugía con sangrado profuso. Esta puede realizarse preoperatoria o hasta 5 días después de la cirugía obteniendo los mismo resultados. Sin embargo, el efecto sobre la morbimortalidad es aún incierto. El uso rutinario no se recomienda.

Prevención de la hipotermia - La prevención de la hipotermia resultaba en reducciones significativas en la incidencia de transfusión (22%) y pérdida sanguínea (14%). Se debe prevenir la hipotermia en los pacientes llevados a cirugía.

Posiciones que reducen la pérdida de sangre -  El posicionamiento lateral, Trendelenburg inverso o prono reduce la pérdida de sangre

Inducción de la hipotensión intraquirúrgica - La hipotensión inducida disminuye la incidencia de recibir una transfusión sanguínea en los grupos de hipotensión ( 55.8%, comparado con 78.7% en los grupos control en algunos estudios). Se entiende por hipotensión inducida la TAM entre 50-60mmHg.

Hemodilución normovolémica aguda - Es la extracción de sangre total de un paciente, mientras se restaura el volumen sanguíneo circulante con un líquido sin células, poco antes de una pérdida sanguínea quirúrgica que se prevé sea significativa. Esta técnica demuestra beneficios en la disminución de uso de transfusiones necesarias.

Tromboelastografía prequirúrgica - Algunos estudios demuestran una reducción significativa de la incidencia de la transfusión con plasma congelado fresco (PFC) y plaquetas, y podría haber reducido la incidencia de transfusión de glóbulos rojos, comparado con el uso de un protocolo de transfusión que no estaba basado en tromboelastografía.

Uso de antifibrinolíticos (Ácido Tranexámico) - Demuestra en algunos estudios y meta análisis reducir la necesidad de tranfusiones.

Ventilación mecánica - La ventilación por presión positiva ha sido asociada con un aumento en la pérdida de sangre intraoperatoria comparado con la ventilación espontánea durante el reemplazo total de articulación de cadera bajo anestesia general.

Transfusión en paciente críticamente enfermo - 

Indicaciones transfusionales en paciente crítico
*Concentración de Hb < 7 g/dl es necesaria, pero hay que considerar otras opciones disponibles si el paciente está estable.
*Concentración de Hb entre 7-9 g/dl no tiene efecto sobre la mortalidad. La desición de transfundir se definirá según la necesidad de aliviar los síntomas.
*Concentración de Hb > 9 g/dl es innecesaria.
*En SCA la transfusión en concentración de Hb < 8 g/dl es apropiada y reduce la mortalidad.
*En SCA la transfusión en concentración de Hb 8-10 g/dl aumenta el riesgo de recurrencia de infarto.
*En SCA la transfusión en concentración de Hb >10 g/dl aumenta el riesgo de mortalidad.
*Los pacientes con INR < o igual 2 no se benefician de transfusión de plasma fresco congelado y generalmente pueden someterse a procedimientos invasivos en UCI sin riesgo de sangrado mayor.
*La mayor transfusión de crioprecipitados se asocia a mayor riesgo de falla multiorgánica.
*La necesidad de transfusión de plaquetas se asocia a mayor riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión pulmonar aguda. Se debe tener el cuenta el riesgo relativo y beneficio.
*La transfusión de plaquetas es apropiada en recuento < 20.000 células/µL.
*Plaquetas mayor de 50.000 células/µL pueden someterse a transfusiones dentro de la UCI sin riesgo de sangrado mayor.
* Los pacientes se benefician de infusión de Ácido Tranexámico sobre mortalidad incidencia de transfusiones y el volumen en pacientes con o sin traumatismo.  Este no aumenta las complicaciones trombóticos.

Protocolo de administración de Ácido Tranexámico
En el paciente con traumatismo hemorrágico agudo, la infusión de 1 g de AT durante 10 minutos, seguida de una infusión subsiguiente de 1 g durante 8 horas (dentro de las 3 horas de la lesión).

Transfusión en paciente obstétrica -  La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como un nivel de hemoglobina (Hb) menor a 11 g/dL (110 g/L) durante el embarazo. Se considera transfusión masiva aquella que ocurre igual o más de 5 en las siguientes 4 horas, la cual es muchas veces necesario por la hemorragia postparto. La hemorragia obstétrica sigue siendo una causa importante de mortalidad materna en Colombia (20%).  La anemia prenatal es un factor de riesgo para las transfusiones por lo que se considera necesario la suplencia con hierro durante el embarazo. Hay que considerar los riesgo transfusionales asociados en esta población, las transfusiones en el embrazo pueden asociarse con el 1-3% de infección por CMV congénito.   

Indicaciones transfusionales en paciente crítico
*Concentración de Hb < 7 g/dl es necesaria, pero hay que considerar otras opciones disponibles si el paciente está estable.
*Concentración de Hb entre 7-9 g/dl no tiene efecto sobre la mortalidad. La desición de transfundir se definirá según la necesidad de aliviar los síntomas.
*Concentración de Hb > 9 g/dl es innecesaria.
*El hierro IV es más efectivo que el oral y el ácido fólico para aumento de niveles de la hemoglobina.  

BIBLIOGRAFIA
(1) Organización Mundial de la Salud  (OM), URL : https://www.who.int/topics/blood_transfusion/es/
(2) OMS, Disponibilidad y seguridad de la sangre a nivel mundial. 14 de Junio 2019. URL: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/blood-safety-and-availability
(3) DAME MARCELA CONTRERAS. MEDICINA TRANSFUSIONAL EN EL SIGLO XXI. Vol. 26. Núm. 6.Tema central: Laboratorio: Aplicación clínica. páginas 726-743 (Noviembre 2015)  URL: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-medicina-transfusional-en-el-siglo-S0716864015001492
(4) Héctor Rodríguez Moyado. El ejercicio de la medicina transfusional basado en evidencias. Rev Mex Patol Clin, Vol. 53, Núm. 4, pp 197-208 • Octubre - Diciembre, 2006 URL: https://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2006/pt064c.pdf
(5) BENCOMO-HERNANDEZ, Antonio A.; ALFONSO-VALDES, María E.; RIVERO-JIMENEZ, René A.  y  SOSA-GONZALEZ, Leticia C..Desarrollo de la Inmunohematología en el Instituto de Hematología e Inmunología. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [online]. 2011, vol.27, n.1. ISSN 0864-0289. URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-02892011000100009
(6) ALFONSO VALDES, María Elena  y  BENCOMO HERNANDEZ, Antonio.Medicina transfusional e inmunohematología: aportes en cinco décadas de trabajo. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [online]. 2017, vol.33, n.1, pp.1-13. ISSN 0864-0289. URL: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0864-02892017000100003&lng=en&nrm=iso
(7) Guía de práctica clínica basada en la evidencia. Para uso de componentes sanguíneos. Minusalud. Colombia, año 2016. URL: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/GPC_para_uso_componentes_sanguineos/GPC_uso_Componentes_sangu%C3%ADneos.pdf

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