domingo, 17 de mayo de 2020

Protocolo de equianalgesia y rotación de opioides


La equianalgesia y rotación de opiodes - Se sugiere en la decisión de cambio de opioide por motivo de egreso hospitalario por costos o por mitigar la toxicidad más presente en unos medicamentos que en otros. Contituye el acto de cambiar un medicamento opiaceo por otro y obtener el mismo efecto analgésico según la bioequivalencia.

Indicaciones generales para rotación de opioides  -  La implementación de la equianalgesia debe ser calculado por dosis/día para hacer el respectivo cambios. Con el cambio analgésico de opioide dado a la sensibilización heteróloga se sugiere hacer una reducción del tratamiento del 25-50%, usualmente usando la reducción del 30%, sobre el nuevo medicamento opioide a usarse, esto evita efectos colaterales al nuevo cambio. Para Metadona y Fentanil se reduce la dosis a un 75 a 90%. Aún siendo la vía de administración diferente del mismo fármaco se sugiere hacer un cambio porcentual en la dosis ya sea de una vía más efectiva a una menos efectiva aumentando el valor porcentual o una vía menos efectiva a una más efectiva disminuyendo la dosis porcentual, por ejemplo,  la Hidromorfona IV (endovenosa) para subcutánea se debe aumentar un 20% la dosis calculada. Las dosis intratecales son la centecima parte, y las dosis epidurales una décima parte de las dosis necesarias para vía sistémica del opiaceo.
El uso de la tabla implica únicamente el uso de una regla de tres para calcular el cambio analgésico opioide. Siempre para el cálculo se usa la morfina como valor de referencia, dado que las tablas y sistemas de cálculos de equianalgesia de opoides están hechos con punto de comparación con la Morfina, por lo que para rotar entre opioides distintos a la Morfina toca calcular primero la dosis para morfina y luego hacer la conversión al otro opioide. 
Se puede calcular por dos métodos diferentes: La tabla de equianalgesia o usando el factor de conversión. Es recomendable utilizar un mismo método para conversión con el cual familiarizarse.

Tabla que Equivalencia a la Morfina - 

Acetaminofén
 1⁄360
3600 mg
Aspirin (AINES)
 1⁄360
3600 mg
Ibuprofeno (AINES)
 1⁄222
2220 mg
Naproxeno (AINES)
 1⁄138
1380 mg
Piroxicam (AINES)
 1⁄120
-
Indometacina (AINES)
 1⁄64
-
Diclofenaco
 1⁄14
160 mg
Dextropropoxifeno
 1⁄13– 1⁄20
130–200 mg
Codeina
 1⁄10– 3⁄20
67–100 mg VO
Tramadol
 1⁄10
~100 mg
Dihidrocodeina
 1⁄5
50 mg
Tapentadol
 3⁄10
32 mg
Petidina (meperidine)
 1⁄3
30 mg SC/IM/IV, 300 mg VO
Hidrocodona
1
10 mg
Morfina (oral)
1
10 mg
Oxicodona
1.5
6.67 mg
Morphine (IV/IM)
3
3.33 mg
Metadona (acute)
3–4
2.5–3.33 mg
Metadona (chronic)
2.5–5
3.33  mg
Diamorfina (heroína; IV/IM)
4–5
2–2.5 mg
Hidromorfona
4
1.5 mg SC/IV/IM, 7.5 mg VO
Levorfanol
8
1.25 mg
Buprenorfina
40
0.4 mg
Fentanilo
50–100
0.1 mg (100 µg) IM/IV
Remifentanilo
100–200
50 µg–100 µg
Etorfina
1,000–3,000
3.3–10 µg

TABLA DE EQUIANALGESIA (DOSIS EQUIVALENTES) PARA OPIOIDES
Droga
Dosis equivalente (mg)
(comparada con morfina 10 mg IM, IV o SC)
Duración de acción (Horas)
Parenteral
Oral      
Agonistas Opioides Fuertes
Morfina
10
60
3-4
Oxicodona
15
30
2-4
Hidromorfona
1.5
7.5
2-4
Anileridina
25
75
2-3
Levorfanol
2
4
4-8
Meperidina
75
300
1-3
Oximorfona
1.5
5 (rectal)
3-4
Metadona
-
20
-
Heroína
5-8
10-15
3-4
Agonistas Opioides Débiles
Codeína
120
200
3-4
Propoxifena
50
100
2-4
Agonistas-Antagonistas Mixtos
Pentazocina
60
180
3-4
Nalbufina
10
-
3-6
Butorfanol
2
-
3-4

De esta tabla debe entenderse que una dosis de 10 mg de Morfina IM, IV o SC, proporciona la misma analgesia de 60mg de Morfina oral, o 1.5mg de Hidromorfona IV, o 30mg de Oxicodona oral, o 20mg de Metadona oral. Se hace necesario para el método utilizando la tabla de conversión calcular la dosis total para 24 horas (1 día) del medicamento la cual debe incluir la basal más los rescates administrados, por ejemplo, un paciente con 120 mg VO c 12 horas indicado basal de opioide equivale a 240mg VO para 1 día (240mg/día) a eso hay que añadirle los rescate, dígase por ejemplo que necesito 3 rescates durante el día de 40mg de opioide equivaldría a 120mg/día adicionales por lo que el requerimiento real diario del opioide fue de 240mg/día + 120mg/día, es decir, 360mg/día. En base a este valor total debe calcularse la equianalgesia. 

Dígase por ejemplo que estos 360mg/día corresponden a Morfina Oral, pero tras presentar refractariedad analgésica he decido cambiarlo a Oxicodona, que es un opioide superior en la lista a Morfina por lo que es más potente que Morfina. Por regla de tres, si 60mg de Morfina oral equivalen a 30mg de Oxicodona oral, ¿Cuánto equivaldría 360mg de Morfina oral? (de acuerdo con la regla de tres [360mg x 30mg]/60 mg = 180mg). Estos 180mg/día de Oxicodona deben ajustarse últimamente disminuyendo el 30% de su valor, resultando una dosis de 126mg/día de Oxicodona oral, a esto añadir a consideración las dosis de rescates día.

Algunas tablas comparativas usan cocientes comparativos, por ejemplo, la relación analgésica del tramadol IV y Morfina IV es de 11:1, la Nalbufina IV y Morfina IV es de 0.8:1, Buprenorfina IM a Morfina IM es de 1:33. Mediante este cociente es también posible calcular la equianalgesia usando una regla de tres. 

TABLA DE CONVERSIÓN EQUIVALENTES DE DOSIS TOTAL DIARIA DE MORFINA ORAL
Droga
Factor de Conversión    
Petidina (oral)
×0.125
Petidina (i.v.)
(Meperidina)
×0.4
Metadona
×1.5
Oxicodona (oral)
×1.5
Buprenorfina
×50
Tramadol
x0.20
Codeína
×0.16
Dextropropoxifeno
×0.1
Morfina (i.v.)
×3
Morfina (oral)
×1
Morfina (s.c)
×2
Hidromorfona (oral)
×5
Fentanilo (i.v)
÷10
Tapentadol
÷2.5

Operación Matemático para el Factor de Conversión
IV a SC
Multiplicar
IV a VO
Multiplicar
SC a VO
Multiplicar
SC a IV
Dividir
VO a IV
Dividir
VO a SC
Dividir

Usando factores de conversion es posible tambien calcular la equianalgesia, de tal forma que una vez calculados los mg/dia del opoide original a cambiar por el nuevo a escoger, se multiplica (si el opioide es menos potente que morfina) o se divide (si es más potente) por el factor de conversión. La via de administracion tambien indicara si se debe reducir la dosis (diviri) o aumentarla (multiplicar).

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