sábado, 4 de enero de 2020

Secuencia de intubación rápida

Definiciones - Consiste en un proceso medianamente largo, aproximado de 10 minutos con objetivo de relajar y usar hipnótico para poder intubar un paciente. Se usa un sedante y un relajante muscular. Facilita la intubación y disminuye el riesgo de broncoaspiración. Lo que define que la secuencia de intubación sea rápida está dado por el tiempo de relación e intubación.

Observaciones - La evidencia es poca, la mayor parte son consensos de expertos.

Orden del procedimiento -  Las 7 "p" del procedimiento incluyen (1) Preparación de insumos (2) Preoxigenación (3) Pretratamiento (4) Parálisis con inducción (5) Protección y posicionamiento (6) Colocación del tubo en la tráquea (placement with proof, por siglas en inglés) (7) Manejo postintubación (Postintubation, por sus siglas en inglés).


Población con riesgo de broncoaspiración - Embarazadas, paciente con estómago lleno, paciente con aumento de presión intrabdominal, necesidad de cirugía de urgencia, obesos, paciente con difícil manejo de vía aérea, pacientes con Diabetes, paciente con patología, gastrointestinal: Hernia, Reflujo, Obstrucción, etc,  alteración neurológico del estado de consicencia.


Preparación - En la preparación juega un papel importante la evaluación del a vía aérea. La escala de Mallampati es comúnmente usada y sirve para determinar si una vía aérea es dificil de intubar  (Sensibilidad 75,2%, Especificidad 96.2%, VPP 42.9%, VPN 99%), para evaluar el Mallampati se le solicita abrir la boca sin fonar, sentado. Los Mallampati de III y IV son de difícil intubación.
Dentro de la práctica se recomienda evaluar la regla 3-3-2, es decir, que si la distancia de interincisivos es mayor a 3, distancia del piso de la mandíbula mayor a 3,  y distancia tiromentoniana mayor a 3, o cualquiera de estos pacientes, se sugiere que es una vía aérea difícil.

Ver-  Escala de MallampatiRegla 3-3-2

Habitualmente se recomienda usar la nometecnica o Ley de Lemon para evaluar el riesgo a la vía aérea, esta incluye L- Look Externally (buscar lesiones o traumas), E- evaluate (regla 3-3-2), M-Mallampati (que idealmente debe ser menor a III), O-Obstruction (buscar cuerpos extraños, masas o abscesos que obstruyan la vía aérea), N-Neck Mobility.


Equipos de Intubación - Laringoscopio con hojas reutilizables o metálica desechable y fuente de luz óptima, tubo endotraqueal en los diferentes tamaños para que se disponga durante el procedimiento de un tamaño por encima y por debajo del tubo que se va a emplear y, adicionalmente, un tubo de repuesto en la eventualidad de un dispositivo defectuos, guía maleable para tubo endotraqueal y lubricante, máscara con bolsa y válvula de no reinhalación, cánulas orofaríngeas de distintos tamaños, equipo de succión y sus respectivas sondas, jeringa desechable de 10 cm, fuente de oxígeno, equipo alternativo para situación de vía aérea difícil e intubación fallida (máscara laríngea, equipo de cricotiroidotomía), equipo de monitoreo y otros. 


Preoxigenación - Se puede durar 5 minutos o más, en algunos pacientes como niños, obesos y embarazadas, se categorizan como personas con capacidad pulmonar disminuida por lo que se desoxigenan más rápido. En paciente sanos se puede aumentar la capacidad funcional pulmonar con 3 respiraciones forzadas o aumentando el oxígeno de 5-10 minutos. El objetivo es dar oxígeno al 100% para al ingresar a apnea por el hipnótico soporte la laringoscopia. Esta oxigenación puede durar 7 minutos en personas sanas, y en personas con capacidad funcional disminuida al rededor de 3 minutos.

El tiempo de desaturación variará dependiente del paciente, paciente sano de 70kg, tendrá una saturación de O2 > 90% por 8 minutos, obeso de 1257kg tendrá una saturación de O2 > 90% por 3 minutos, niño sano de 10kg tendrá una saturaciónd e O2 >90% por menos de 4 minutos. Esto mientras que el tiempo de saturación de 0 a 90% será mucho más corto, en un paciente de 70kg sano durará 120 segundos y en un niño de 10mg hasta 45 segundos.

Pretratamiento - Tiene como objetivo disminuir la respuesta fisiológica a intubación, mediada por el sistema parasimpático específicamente el nervio vago que inerva sensitivamente la glotis viajando por el trácto solitario en la médula.


Riesgos de la intubación - El estímulo produce: bradicardia, hipertensión, broncocontricción, aumenta la presión introcular, intracraneana e intragástrica. Los pacientes ancianos tienen riesgo de infarto, entre otros.


Se suele usar la nemotécnica LOAD para indentificar con más facilidad los medicamentos que se pueden utilizar en la premedicación. L- Lidocaína, O-Opioide (Fentanilo), A-Atropina, D-Defasciulante (relajante no polarizante).

MEDICAMENTO
INDICACIONES
OBSERVACIONES
LIDOCAÍNA (1,5 mg/kg)
Presión intracreaneana aumentada: Trauma Craneoencefálico, Neurocirugía electiva, Pérdida de autoregulación (ancianos).
Hiperactividad de la vía aérea: En pacientes asmáticos, niños con historia de sibilancias y broncoespasmos.
Arritmias.
No tiene estudios concluyentes pero los expertos dicen que si no tiene contraindicación se debe usar por seguridad y posibles ventajas. Este inhibe la tos, deprime la médula espinal, estabiliza la membrana celular, disminuye el metabolismo y consumo de oxígeno consecuente cerebral.
FENTANYL (2-3 mg/kg) Pico de acción 3 minutos.
Presión intracreaneana aumentada: Trauma Craneoencefálico, Neurocirugía electiva, Pérdida de autoregulación (ancianos).
Consumo de oxígeno cardíaco: Enfemedad coronaria activa, disección o ruptura vascular mayor.

Da más riesgo de broncoaspiración por su pico de acción. Bloquea el reflejo simpático central, estimula el tono vagal, inhibe reflejos de vía aérea, disminuye la respuesta a estrés en eje hipófisis - adrenal. 

ATROPINA (10-20 mg/kg) Antes del uso de Succinilcolina.
Menores de 1 año, es de uso rutinario. 
Entre 1-5  años, de uso previo a succinilcolina

El uso es basado en relatos históricos mas asociado al uso de succinilcolina. No hay estudios concluyentes. Mayor incidencia de taquicardia persistente. Enmascara bradicardia por hipoxia, la bradicardia es autoresolutiva. 



Parálisis e inducción - Los inductores son agentes hipnóticos que disminuyen el estado de consciencia. Para cada tipo de paciente hay un hipnótico, la idea es que no se recuerde el evento. Lo que se desea con un relajante muscular es que no puje, que no vomite, proveer adecuadas condiciones para intubación, que sea de rápida acción y corta duración.

MEDICAMENTO
VENTAJAS
OBSERVACIONES
TIOPENTAL (4-5 mg/kg) 
Disminuye el gastocardíaco. 
Principal uso como protector cerebral disminuyendo la PIC. PFC= PAM -PIC (Aumenta 
Disminuye el consumo de oxígeno.
Disminuye el flujo cerebral. 
Disminuye la presión intracraneana. 
Protege contra la isquemia cerebral. 

A nivel del sistema reticular activador. Libera histamina y vasodilata mucho a los pacientes, ante una hipotensión marcada no se presenta reflejos compensadores. 
Disminuye el inotropismo y tono simpático produciendo hipotensión, vasodilatación. 
Poco efecto analgésico. 
PROPOFOL (1-2,5 mg/kg) 
Relaja la vía aérea y hace más fácil la intubación, bloquea el reflejo de la vía aérea. 
Más rápido inicio de acción
Antiemético 
Rápida recuperación 
Disminuye presión intracraneana 
Disminuye presión intraocular

Disminuye el inotropismo. 
Baja más el gasto, se debe usar con precausión en ansianos y cardiópatas. 
Disminuye el tono simpático: genera hipotensión y vasodilatación. 
Potenciado con opiodes. 
ETOMIDATO 0,2 - 0,6 mg/kg) 
Medicamento muy cardioestable: No enera hipotensión ni bradicardia. No tiene acción sobre el sistema simpático. Si acción es bloqueo adrenocortical. 
Útil el alteración del flujo sanguíneo cerebral y con enfermedad coronaria. 
Disminuye el flujo cerebral. 
Poca depresión respiratoria. 

Nauseas y vómitos
Actividad electroconvulsiva 
Puede generar mioclonus e hipo. 
Se usa cada vez menos por miedo a la supresión adrenal. No útil en paciente séptico por disminución adrenal. 
KETAMINA 0,2 - 0,6 mg/kg) 
De elección en urgencias en pacientes con trauma, tiene rápida acción de 30-60 seg. Alta liposubilidad con Pka cercano al fisiológico.
Ventaja en paciente con broncoespasmo y en estado asmático. 
Produce poca depresión respiratoria. 
Protege contra necrosis neuronal: Mecanismo antiapoptótico e inhibición de NMDA. 

Aumenta la PIC y la PAM, contraindicado en pacientes con Trauma Craneoencefálico. Aumenta la PIC y la PAM. contraindicado en pacientes con Trauma Craneoencefálico. 
Puede producir psicosis, por lo que se recomienda usar como coadyuvante benzodiacepinas. 
Produce salivación excesiva. 
Produce depresión de catecolaminas puede empeoarar el estado séptico dado que puede empeorar el cuadro, sin embargo, es el más útil para estado inestable.  
Aumenta el FSC / PIC. 
Aumenta el consumo de oxígeno cardíaco. 
SUCCINILCOLINA 0,5 mg/kg y de 1-2 mg/kg) 
Relajante de más rápida acción 45 segundos y corta duración 6 minutos. 
Produce bloqueo despolarizante. 
De elección en paciente con estómago lleno. 

Bradicardia y arritmias, principalmente en niños. 
Se asocia a trismos 0,1% e hipertermia maligna. 
Puede producir tacicardia ventricular por liberación de catecolaminas. 
Produce Hiperkalemia: Aumenta en hipovolemia, acidosis metabólica, lesión de tejidos y enfermedad neuromuscular. 
Aumento de presión intragástrica: Más en embarazo, distensión abdominal y hernia hiatal. 
Aumenta la presión intraocular. 
Fasciculaciones: Aumenta el consumo de oxígeno y trabajo cardíaco. 
ROCURONIO 0,3 mg/kg. Rango 0,6 a 1mg/kg) 
Rápida acción.
No libera histamina a dosis clínicas.

Puede provocar anafilaxias. 
Es vagolítica pudiendo producir taquicardia. 
Produce mayor duración del bloqueo. 

Protección -  Se recomienda elevar y colocar al paciente en posición de olfateo. La maniobra de Sellik no tiene evidencia contundente frente a su uso, consiste en producir una presión de 30 Newton a nivel del cartílago cricoides para evitar la ingurgitación. A 20 N produce dolor y a los 4 N produce obstrucción. Al ser una maniobra fácil se recomienda hacer por expertos. Se debe hacer  una vez el paciente pierde la consicencia y se termina una vez se fija en neumotamponador. 

Posición de tubo orotraqueal - Es decir la intubación. Se recomienda el uso de infusiones de fentanil y bolos de midazolam para mantener la sedación. Diluir 15 mg de Midazolam y pasar a 1mg/hora puede estar asociado a Fentanil a infusión de 2 mcg/hora.  

Tiempo
MOMENTOS DE LA SIR (SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA)
0-10 min
Preparación y ensamble de equipos necesarios.
0-5 min
Pre oxigenación
0-3 min
Pretratamiento
0
Parálisis con inducción: Administrar agentes inductores seguido inmediatamente de agentes paralizantes.
0 +20 – 30 seg
Protección con maniobra de Sellik. Posicionamiento del paciente.
0 +45 seg
Posicionamiento: aplicar maniobra de Sellik y posición del paciente.
0 +60 seg
Postintubación, manejo.

BIBLIOGRAFIA
La evidencia es poca, la mayor parte son consensos de expertos.
Fuente basada en consenso de anestesiólogos.