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domingo, 4 de agosto de 2019

PROTOCOLO: HEPATITIS A

DEFINICION
La hepatitis viral aguda (HVA) es una infección sistémica que afecta predominantemente al hígado. En general la HVA es producida por virus hepatotropos (hepatitis A, B, C, D y E). Hay otras infecciones virales que pueden afectar el hígado ocasionalmente (citomegalovirus (CMV), herpes simple, virus Coxsackie, adenovirus). Mientras que las hepatitis A y E son autolimitadas, la infección con el virus de la hepatitis C y en menor grado la hepatitis B, pueden hacerse crónicas. El virus de la Hepatitis A (VHA) es un virus que contiene ARN del tipo de los picornaviridae. Se identifican al rededor de 152 cepas reunitas entre 7 genotipos ( son capaces de infectar al humano la I, II, III, VII).

Hepatitis vírica prolongada: Aquella que dura más de 4 meses.

Hepatitis autoinmune: Suele encontrarse en individuos genéticamente predispuestos en los que la infección por VHA desencadena el desorden inmunológico que dispara la enfermedad. Se considera una complicación y el tipo de hepatitis crónica autoinmune tipo I, donde se aprecian anticuerpos contra los receptores asialoglicoproteicos, y defectos en las células inductoras de las T supresoras

Síndrome poshepatítico: Este es un cuadro que se presenta en adultos que han tenido previamente un episodio de hepatitis aguda, puede durar pocas semanas o extenderse a meses, se caracteriza por ansiedad, fatigas, no recuperan el peso, anorexia e intolerancia al alcohol, dolor en hipocondrio derecho, el hígado puede ser palpable y doloroso, las transaminasas pueden elevarse hasta tres veces su valor normal y los hallazgos histológicos no difieren de aquellos encontrados en pacientes que se recuperan normalmente y que son asintomáticos

TRANSMISION
Es fecal oral. La mayor proporción es la dada entre personas que conviven juntas. Otro porcentaje incluye hídirca, alimentaria, sexual, y rara vez hemática. Colombia, tiene una endemicidad intermedia. La etapa de mayor transmisión es aquella entre 1-2 semanas antes del inicio de la ictericia, sin embargo, este puede detectarse en heces por más tiempo. El período de incubación es de 20-50 días con media de 28 días. Se sabe que es un virus muy resistente y puede durar meses en el agua. Para inactivar el virus se necesita calentar los alimentos a temperaturas mayores de 85°C por un minuto o limpiar las superficies con una solución de hipoclorito de sodio 1:100.

EPIDEMIOLOGIA 
Habitualmente más de 90% de los niños de los países en desarrollo se infectan con el virus VHA. La incidencia anual de hepatitis por VHA varía desde 5 casos por 100 mil habitantes en el norte de Europa y Japón a 60 en África y algunas zonas de Sudamérica.  la epidemiología de la hepatitis A se define en términos de presencia de anticuerpos. La prevalencia de anticuerpos en países en vía de desarrollo en las personas menores de 18 años es de aproximadamente 90% a 95%, mientras en países desarrollados esta prevalencia en menores de 18 años va de menos del 5% hasta reportes de más del 75% en pacientes de la tercera década de la vida. En casi el 60% de los casos de hepatitis A se desconoce la fuente de infección. La mortalidad es más frecuente en mayores de 50 años; se estima que es alrededor de 0,23% en los menores de 30 años y de 1,76% en los mayores de 50.

GRUPOS DE RIESGO
• Niños que viven en áreas de mala sanitización y baja higiene
• Niños que viven en áreas de alta incidencia de VHA
• Individuos que practican sexo anal
• Usuarios de drogas inyectables ilegales (vagabundos sin hogar)
• Mala sanitización
• Consumidores de alimentos de alto riesgo (por ejemplo: mariscos crudos)
• Empleados de guarderías y familia de niños que asisten a guarderías
• Gente que viaja a áreas endémicas

MANIFESTACIONES CLINICAS 
La HA es una enfermedad aguda y autolimitada, cuyos síntomas típicos son la ictericia y la coluria. Se acompañan habitualmente de anorexia, nauseas, vómitos, malestar general, fiebre, cefalea, dolor abdominal, heces pálidas y pérdida de peso.La mayoría de los casos de Hepatitis A son leves y aún asintomáticos (40 – 70%), especialmente en los menores de 5 años. En niños mayores, adolescentes y adultos, la enfermedad se manifiesta con mayor intensidad. 

SIGNOS DE ALARMA  
• Empeoramiento o reaparición de los síntomas prodrómicos
• Anorexia persistente
• Reducción considerable del tamaño del hígado
• Ascitis
• Aparición de confusión o cambios conductuales neurosiquiatricos
• Prolongación del tiempo de protrombina
• Disminución de la albúmina
• Elevación o caída brusca de las transaminasas
• Hipoglicemia

DIAGNOSTICO
Se considera confirmado cuando se tiene manifestaciones clínicas y laboratorios confirmatorios, este último puede ser detección del ácido nucleico del virus de la hepatitis A en suero o heces, o respuesta de anticuerpos específicos del virus de la hepatitis A o detección del antígeno del virus de la hepatitis A en heces. Se recomienda utilizar IgM para hepatitis A, si este es positivo sugiere diagnóstico.

Marcadores virales:
• Directo: ARN en heces, suero e hígado, por técnicas especiales, difícil por sus concentraciones mínimas.
• Indirecto: IgM hasta 6 meses.
• IgG confiere inmunidad a largo plazo. El diagnóstico definitivo lo establece la determinación serológica de anticuerpos neutralizantes de la infección viral. La IgM anti VHA es el primer anticuerpo en aparecer coincidiendo con el comienzo de los síntomas, elevándose considerablemente entre la 3 a 5 semana de evolución para luego desaparecer, se puede detectar de 3 a 6 meses.

CRITERIOS DE CURACION  
• Criterios de curación
• Desaparición de los síntomas
• Normalización de las transaminasas Serológico: Aparición de IgG anti VHA total que confiere inmunidad

TRATAMIENTO
El tratamiento es de soporte dado que es una infección autolimitada. No se recomienda suspender las proteínas de la dieta. El ejercicio debe comenzarse apenas el paciente se sienta en condiciones. La elevación de la alanina transaminasa sérica (ALT) es el mejor indicador de la lesión hepática aguda, pero no refleja la severidad de la enfermedad (para ello es necesario considerar la bilirrubina y los Cocientes Normalizados Internacionales International Normalized Ratios (INR)).
  • Control y tratamiento del agua como medida epidemiológica.
  • Dieta: Ningún régimen dietético mejora la enfermedad o acorta los períodos clínicos, no se ha demostrado la necesidad de dietas hiperproteicas o calóricas, la disminución en la ingestión de grasas solo se realizará si existen náuseas. La dieta será normal, según lo que le apetezca al paciente. Demabulación precoz se debe evitar dado que retrasa la recuperación. 
  • Alcohol: Se recomienda abstinencia de 30 a 180 días.
  • Hay que evitar los medicamentos hepatotóxicos.
  • No se recomienda el uso de esteroides.
COMPLICACIONES 
El fracaso hepático fulminante es raro y suele ocurrir en personas de edad avanzada o con alguna hepatopatía subyacente. No produce infección crónica. Se debe evitar fármacos hepatotóxicos. 
- Hepatitis Recurrente: ocurre en el 10% de los casos, uno a cuatro meses luego del episodio inicial, rara vez se repite más de una vez. La enfermedad se resuelve completamente entre las 16 y 40 semanas, las recaídas dependen del estado inmunológico del paciente.
- Hepatitis fulminante: la frecuencia descrita es del 0,3-0,4%, el factor de riesgo es la presencia de la hepatitis A a edades mayores.

ESQUEMA DE VACUNACION

IMNUNOPROFILAXIS: Esta puede ser con activa con gammaglobulina o pasiva con vacunación.

INMUNOPROFILAXIS ACTIVA: La administración de gammaglobulina humana es capaz de atenuar o prevenir la infección en personas seronegativas siendo más efectiva cuando se administra en la primera semana del contagio, sus indicaciones son precisas: Prexposición y posexposición.

IMNUNOPROFILAXIS PASIVA: Vacunal. 

INDICACIONES DE VACUNACIÓN PARA HVA PREEXPOSICIÓN
Para que la vacuna sea efectiva se debe administrar al menos 2 semanas antes del viaje. 
- Viajeros a países de endemicidad intermedia o alta.
- Niños, hijos de inmigrantes, que visitan sus países de origen con una endemicidad intermedia o alta y contactos estrechos de niños adoptados de esas áreas.
- Contactos domiciliarios y cuidadores de pacientes con infección por el virus de la hepatitis A.
- Adolescentes usuarios de drogas por vía parenteral.
- Receptores de hemoderivados, como los hemofílicos.
- Niños y adolescentes candidatos a trasplantes de órganos.
- Niños y adolescentes con infección VIH.
- Síndrome de Down y sus cuidadores.
- Niños y adolescentes con enfermedades hepáticas crónicas o en tratamiento prolongado con fármacos hepatotóxicos.
- Personas con mayor riesgo ocupacional: manipuladores de alimentos, personal que trabaja en guarderías infantiles y personal sanitario de instituciones asistenciales.
- Estilos de vida que suponen un mayor riesgo de infección: por ejemplo, hombres que practican sexo con hombres o bien, los ya citados usuarios de drogas por vía parenteral.

INDICACIONES DE VACUNACIÓN PARA HVA POSTEXPOSICIÓN
1. Para las personas sanas entre 12 meses y 40 años*, dada la equivalente eficacia de la vacuna y de la Ig, es preferible administrar la vacuna, ya que esta ofrece protección a largo plazo y es fácil de administrar.
2. Para las personas mayores de 40 años* sin antecedentes de vacunación ni de hepatitis en la infancia se prefiere la Ig debido a la ausencia de datos acerca de la respuesta inmune de la vacuna en este grupo de edad y debido a las manifestaciones más graves de la hepatitis A en adultos mayores. Puede usarse la vacuna si no se dispone de Ig.
3. Se administrará Ig a los niños menores de 12 meses, personas inmunodeprimidas (que no responden completamente a la vacuna), con enfermedad hepática crónica o personas con alergia a algún componente de la vacuna.
4. A las personas que se les administre Ig y para las que la vacunación también esté recomendada por otras razones deben recibir una dosis de vacuna al mismo tiempo que la Ig. Si se decide administrar simultáneamente Ig y vacuna deben aplicarse en lugares anatómicos diferentes.
5. En cuanto a las embarazadas, no se ha evaluado el efecto de la vacuna sobre el desarrollo fetal ni hay ensayos clínicos controlados que establezcan la seguridad de la Ig en el embarazo. No obstante la ficha técnica tanto de la vacuna como de la Ig especifican que se deben usar cuando sea claramente necesario y extremando la precaución.


B I B L I O G R A F I A  1) Actualización, en el diagnóstico abordaje y prevención de la hepatitis A. Grande Tejada A Mª, Romero García A. Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención primaria. Hepatitis A. Junio 2017. URL: https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos-adjuntos/actualizacion_en_el_diagnostico_abordaje_y_prevencion_de_la_hepatitis_a.pdf
2) Lineamiento Estratégico para la Introducción de la Vacuna contra la Hepatitis A en el Esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones –PAI. Colombia 2013. URL: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Lineamientos%20estrat%C3%A9gicos%20para%20la%20Introducci%C3%B3n%20de%20la%20vacuna%20contra%20la%20Hepatitis%20A.pdf
3) Professor J. Heathcote, ET AL- Manejo de la Hepatitis Viral Aguda OMS Guía. 2007 URL: http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/management-of-acute-viral-hepatitis-spanish-2007.pdf
4) Marlen Ivón Castellanos Fernández, et al. Actualidad en hepatitis por virus A. Revista panamericana de Infectología. Año 2006.