lunes, 19 de agosto de 2019

Protocolo en Hemorragia Subaracnoidea

Definiciones - Sangrado en espacio subaracnoideo, que es un espacio virtual, pero este puede dispersarse por otros espacios. Cuya primera manifestación puede ser una cefalea súbita. 

Epidemiología - La incidencia mundial es muy variable. Las razas orientales son más frecuentes en tener aneurismas, la incidencia aumenta a partir de los 50 años, cuando empieza a aparecer la Hipertensión Arterial. Las Hemorragias Subaracnoideas sin en su mayor parte de origen traumático, un 15% suelen ser idiopáticas las cuales tienen un mejor pronóstico. La edad de presentación más frecuente en la HSA es alrededor de los 55 años, aumentando la incidencia al aumentar la edad. Así el porcentaje de pacientes en la base del GPVAS mayores de 55 años es del 66% siendo los mayores de 70 años el 17% del total. En los estudios epidemiológicos analizados, se aprecia una mayor incidencia (entre 1.6 y 4.5 veces) en mujeres. En el embarazo, la mortalidad en el puerperio es similar al a HS en general. La mortalidad fetal se aproxima al 17%.

Etiología - Traumático (80%), Aneurisma Cerebral (80% de las hemorragias espontaneas) la mayor parte en bifurcaciones de arterias ocurren en el 1-2% de la población general (Comunicante Anterior 35%, Comunicante Posterior 35%, Basilar 5% , Vertebrobasilar 2%, PICA- Arteria Comunicante Postero Inferior 3%, PMCA - Arteria Comunicante Postero Medial 20%) , Malformación Arteriovenosa, Fístula Dural, Patología Vascular Espinal, otras causas no vasculares son debidas a discrasias sanguíneas y los pacientes que toman anticoagulantes.

Factores de Riesgo -
  • Historia Familiar (Familiar de 1er grado por línea materna)                                                      
  • Trastornos del tejido conectivo (Sind. Ehlers-Danlos)
  • Riñón Poliquístico
  • Raza Negra
  • Grupo étnico hispano
  • Hipertensos
  • Tabaquismo activo
  • Alcoholismo
  • FArmacos simpaticomiméticos (Cocaína)
  • Aneurisma de más de 5 mm o de forma irregular

Signos y síntomas - Se aprecian síntomas premonitorios en aproximadamente un 35-45% de los pacientes con HSA, han aparecido en los días previos síntomas menores, como pérdida de consciencia y/o cefalea (“cefalea centinela” o “cefalea de alarma”).

Cefaleas centinelas: Cefalea de 2 - 8 semanas antes de la ruptura que se refiere a goteos. La cefalea clásicamente se diferencia de las otras por ser abrupta, la más intensa que ha podido tener el paciente, puede semejar una migraña con nauseas, vómitos otros síntomas. Muchas veces puede pasar desapercibido para el médico y no tratarse de forma adecuada. Algunos síntomas pueden ser leves. El grado de encefalopatía inicial es el principal determinante del pronóstico.

En más del 70% de los casos se acompaña de náuseas y vómitos. También suele asociar fotofobia y sonofobia. Según la localización: (1) Cefalea frontal, frontoparietal o retroorbitaria: sugestivo de rotura de un aneurisma de la arteria comunicante posterior o de la cerebral media.  (2) Cefalea de carácter difuso: se relaciona con más frecuencia con la rotura de aneurismas de la arteria comunicante anterior. (3) Cefalea occipitonucal: puede deberse a la rotura de un aneurisma en la fosa craneal posterior.

Síndrome meníngeo: Es frecuente que aparezca cervicalgia y/o lumbalgia, junto con signos meníngeos positivos.
Alteración del nivel de consciencia: Aparece una pérdida de consciencia transitoria en la mitad de los casos, la cual se recupera en la primera hora. En otros casos, puede evolucionar hacia coma profundo desde el comienzo o en las horas siguientes.
Otros síntomas: síncope, crisis convulsivas, alteración del comportamiento o incluso brote psicótico.

Abordaje inicial - Asegurar el ABCDE.  Una vez sospechada la cefalea vamos a determinar los métodos diagnósticos.  Métodos no invasivos de diagnóstico: AngioTAC, TAC, RM - AngioRM Cerebral. Métodos invasivos de diagnóstico: PL - Punción Lumbar, Angiografía digital convencional. Para fines prácticos el estudio de elección para el diagnóstico es el TAC, pero para el diagnóstico etiológico es el AngioTAC.

Algoritmo diagnóstico - El TAC cerebral simple da como positivo en el 95% de los casos en que se sospecha, sin embargo si se tienen dudas se debe acudir a otros métodos diagnósticos aún así halla resultado normal. Una vez conformado se debe llevar a una Punción Lumbar, este debe ser entregado de forma inmediata al laboratorio sin importar el resultado del número de glóbulos rojos sino que halla Xantocromía, se debe realizar a la 2da y 4 hora de hemorragía. Si aún así persiste la duda se pasaría a utilizar el Gold Standard diagnóstico que es la Angiografía Cerebral Digital con cateterismo.

Únicamente un 2-5% de los pacientes con HSA tienen una TC normal en el primer día tras el sangrado, presentando una sensibilidad en las primeras 12 horas de entre el 98 y 100%, pasando a un 93% a las 24 horas y el 57% a los seis días.

Sensibilidad de exámenes diagnósticos

RMN / AngioRMN
Sensible a detección tardía del sangrado (por depósito de hemosiderina)                                            
Detección de aneurisma mayores a 2 mm.
AngioTAC
Detecta aneurismas pequeños hasta 2 mm
Aneurismas Blisterlike o aneurismas trombosados pueden no ser detectados.


Valoración inicial - El paciente con HSA debe ser valorado inicialmente con la secuencia clásica ABC (vía aérea, ventilación y oxigenación y estabilidad cardiovascular). Si el enfermo está con un bajo nivel de consciencia (Escala de Glasgow < 8-9) se planteará IOT y ventilación mecánica intentando mantener una SatO2 > 95% y una PCO2 normal evitando en la medida de lo posible la hiperventilación.

Ver - Escala de World Federation of Neurosurgical Societies (WFSN) para Hemorragia Subcaracnoidea. Escala de coma de Glasgow. Escala Hunt-Hess. Escala de Fisher.

Tratamiento - El objetivo del tratamiento es cerrar el aneurisma, esta intervención se hacer por equipo para procedimiento endovascular o abierto por craneotomía. La preferencia de una u el otro se discute usualmente ente juntas multidisciplinaria. Estos procedimientos son recomendables hacerse en primera hora de la mañana. Los estudios BRAT e ISAT concluyen que los beneficios son semejantes. Se debe ingresar al paciente a cuidado intensivo para monitorización independiente del grado. 

La meta es mantener al paciente normoglicemico, euvolémico, normotérmico, con profilaxis para TEP con compresiones neumáticas. Es decir, mantener la homeostasis del paciente. La hiperglucemia aparece en 1/3 de los pacientes con HSA. Es importante el control glucémico ya que, glucemias > 180 mg/dl se asocian con una peor situación clínica al ingreso y mal pronóstico a medio plazo. Se recomienda insulina rápida sc a partir de glucemias mayores a 150 mg/dl. La situación ideal sería el mantenimiento de las glucemias entre 120-150 mg/dl. Se debe controlar y reducir la temperatura estrictamente si aparece fiebre ya que es un factor de riesgo independiente asociado con mal pronóstico.

Ventilación y Oxigenación
PO2 alrededor de 80-100mmHg o saturación de oxígeno igual o superior a 95%, y pCO2 alrededor de 35- 45mmHg.
Valorar si el paciente precisa intubación según el estado neurológico (GCS inferior o igual a 8) o la función respiratoria.
Presión Arterial
Se considera que la presión arterial media (PAm) óptima para mantener una buena perfusión cerebral es de 90-110mmHg.  Se debe mantener una PAM de 110mg cuando el anerisma está asegurado y una PAS de 160 mmHg si el aneurisma no está asegurado. 
Un fármaco a utilizar es el labetalol, que por su efecto β1-bloqueante selectivo causará una reducción del gasto cardíaco, sin provocar vasoconstricción cerebral.
Prevenir el vasoespasmo
Con Nimodipino 60mg c 6 horas por 21 días. A esto también aplica el lavado de las cisternas con derivación lumbar externa y cirugía abierta.  
Se puede optar por la terapia oral con 60mg/4 h (2 comprimidos) o la perfusión intravenosa de inicio a 1 mg/h (5 ml/h) , si tolera (FC, TA) se incrementará a las 2 horas a 2 mg/h (10ml/h). Si hay hipotensión, el inicio y ascenso será más gradual (1 ml/h subiendo poco a poco)
antifibrinolíticos
se pueden usar hasta 72 hora depués de la ruptura del aneurisma así como el ácido tranexámico 1gr c 6 horas.
Diuréticos
Contraindicados porque causan depleción del volumen.
Tromboprofilaxis
Se deben colocar medias de compresión neumática intermitente las primeras 48h (según analítica y estado clínico del paciente).
Analgesia
La pauta inicial se realizará con Paracetamol 1gr/8h/ ev y/o Dexketoprofeno 50 mg/8h/ev (no prolongando este último más de 3 días por el riesgo de insuficiencia renal).
En casos de cefalea refractaria valorar Tramadol 100mg/8h/ev o Meperidina 1mg/kg/8h/sc, asociando profilaxis antiemética con Metoclopramida 1 amp/8h/ev.
La Dexametasona en bolus de 8 mg/ev se utilizará en caso de cefalea persistente secundaria a síndrome meníngeo (náuseas y vómitos).
Sedación
Se puede utilizar como sedante el cloracepato dipotásico 20mg/12h/ev en pacientes no intubados como ansiolítico, teniendo en cuenta que es muy importante poder hacer una valoración del estado neurológico del paciente sin que haya fármacos que interfieran. Se debe evitar una sedación profunda.
En Unidades de Críticos, en pacientes despiertos, se puede utilizar remifentanilo (Ultiva®) endovenoso a dosis bajas (0.02-0.05 mcg/kg/min).
En caso de pacientes con ventilación mecánica se suele utilizar propofol y/o remifentanilo como hipnótico y analgésico respectivamente, de mantenimiento por su corta vida media, ya que permite una rápida valoración neurológica del paciente tras su retirada.
Anticonvulsivantes
sólo se usan si tiene convulsiones al momento del sangrado. 

En cuanto a los métodos endovasculares para el tratamiento del vasoespasmo se emplean dos tipos:
1. La infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores. 2. La angioplastia con balón.

Las indicaciones principales de la embolización, aunque éstas están en continua evolución son:

1- Fallo de la exploración quirúrgica. 
2- Mal grado clínico inicial. 
3- Mala condición médica. 
4- Aneurismas complejos con alto riesgo quirúrgico. 
5- Aneurismas de circulación posterior. 
6- Inoperabilidad por consideraciones anatómicas. 
7- Rechazo cirugía. 



La embolización no está indicada o sus resultados van a ser inferiores en: 
1- Aneurismas con cuellos anchos. Se definen como aneurismas de cuello ancho aquéllos con un cuello mayor a 4mm o bien una relación entre el cuello del aneurisma y el diámetro mayor del aneurisma mayor de 2. 
2- Hematomas intraparenquimatosos que requieren evacuación urgente. 
3- Aneurismas gigantes y grandes de fácil acceso neuroquirúrgico (circulación anterior). 
4- Aneurismas de cerebral media. En esta localización los resultados quirúrgicos suelen ser buenos. Además la disposición y localización del aneurisma y las ramas de la cerebral media hacen que el tratamiento de estos aneurismas sea complejo desde el punto de vista endovascular. Esta localización está relacionada con una mayor frecuencia de recanalización y crecimiento. 
5- Aneurismas muy pequeños ( < 2mm ). En el caso de aneurismas múltiples se comenzará con el aneurisma con más posibilidades de haberse roto, para lo cual se valorarán los siguientes signos: 
-Distribución de sangre en TC inicial.
-Aneurismas de mayor tamaño. 
-Bordes lobulados o irregulares del aneurisma.
-El aneurisma más proximal.


Complicaciones -
Vasoespasmo
: Desarrolable en 70% de los pacientes, aparece clásicamente de 3-4to día, pico al 7-10vo dia, Con resolución de 14-21 días.  El pronóstico se determina según la escara de Fisher. 
Isquemia Cerebral Tardía: Todos hacen vasoespasmo, pero sólo un 33 % hacen complicaciones tipo isquémicas, se reconoce esta como la mayor causa de morbimortalidad de la Hemorragia Subaracnoidea.  Esta se diagnostica hoy en día con TAC de perfusión cerebral. 
Resangrado: Aneurisma asegurado con ganchos o endovascular está al rededor del 6%, y en los aneurismas no asegurados la probabilidad es de 4-14% con una mortalidad hasta del 80%. No es un factor pronosticable puede suceder en caso incluso tratados. 
Hidrocefalia: La hidrocefalea temprana se presenta aguda del 15-85% en la mayoría sin significancia clínica, es usualmente la causa del deterioro neurológico del paciente mientras que la tardía hasta un 33% de los sujetos que tuvieron hidrocefalia aguda y aparece luego de 4 semanas y requiere tratamiento.

BIBLIOGRAFIA
(1) A. Lagares, y colaboradores. Hemorragia subaracnoidea aneurismática: guía de tratamiento del Grupo de Patología Vascular de la Sociedad Española de Neurocirugía. Neurocirugía 2011; 22: 93-115 URL: http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v22n2/investigacion1.pdf
(2) Connolly ES, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2012;43(6):1711–37. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22556195
(3) Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Critical Care Medicine. 1999;27(3):633–8. URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199547
(4) Vivancos J, Gilo F, Frutos R, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Neurología 2014;29(6):353–70. URL, https://medes.com/publication/94387
(5) Green DM, Burns JD, DeFusco CM. ICU Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Intensive Care Medicine 2013;28(6):341–54. URL: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0885066611434100
(6) Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G. European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid Haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013;35(2):93–112. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406828