lunes, 19 de agosto de 2019

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DEFINICION
Sangrado en espacio subaracnoideo, que es un espacio virtual, pero este puede dispersarse por otros espacios. Cuya primera manifestación puede ser una cefalea súbita. 

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia mundial es muy variable. Las razas orientales son más frecuentes en tener aneurismas, la incidencia aumenta a partir de los 50 años, cuando empieza a aparecer la Hipertensión Arterial. Entre los factores de riesgo encontramos:

FACTORES DE RIESGO
  • Historia Familiar (Familiar de 1er grado por línea materna)
  • Trastornos del tejido conectivo (Sind. Ehlers-Danlos)
  • Riñón Poliquístico

Factores asociados a la ruptura de Aneurismas:
  • Raza Negra
  • Grupo étnico hispano
  • Hipertensos
  • Tabaquismo activo
  • Alcoholismo
  • FArmacos simpaticomiméticos (Cocaína)
  • Aneurisma de más de 5 mm o de forma irregular


ETIOLOGIA
Traumático (80%), Aneurisma Cerebral (80% de las hemorragias espontaneas) la mayor parte en bifurcaciones de arterias ocurren en el 1-2% de la población general (Comunicante Anterior 35%, Comunicante Posterior 35%, Basilar 5% , Vertebrobasilar 2%, PICA- Arteria Comunicante Postero Inferior 3%, PMCA - Arteria Comunicante Postero Medial 20%) , Malformación Arteriovenosa, Fístula Dural, Patología Vascular Espinal, otras causas no vasculares son debidas a discrasias sanguíneas y los pacientes que toman anticoagulantes.

SIGNOS Y SINTOMAS
Cefaleas centinelas: Cefalea de 2 - 8 semanas antes de la ruptura que se refiere a goteos. La cefalea clásicamente se diferencia de las otras por ser abrupta, la más intensa que ha podido tener el paciente, puede semejar una migraña con nauseas, vómitos otros síntomas. Muchas veces puede pasar desapercibido para el médico y no tratarse de forma adecuada. Algunos síntomas pueden ser leves. El grado de encefalopatía inicial es el principal determinante del pronóstico.

ABORDAJE INICIAL
Asegurar el ABCDE.
Una vez sospechada la cefalea vamos a determinar los métodos diagnósticos.
Métodos no invasivos de diagnóstico: AngioTAC, TAC, RM - AngioRM Cerebral.
Métodos invasivos de diagnóstico: PL - Punción Lumbar, Angiografía digital convencional.

ALGORITMO DE DIAGNOSTICO
El TAC cerebral simple da como positivo en el 95% de los casos en que se sospecha, sin embargo si se tienen dudas se debe acudir a otros métodos diagnósticos aún así halla resultado normal. Una vez conformado se debe llevar a una Punción Lumbar, este debe ser entregado de forma inmediata al laboratorio sin importar el resultado del número de glóbulos rojos sino que halla Xantocromía, se debe realizar a la 2da y 4 hora de hemorragía. Si aún así persiste la duda se pasaría a utilizar el Gold Standard diagnóstico que es la Angiografía Cerebral Digital con cateterismo.

SENSIBILIDAD DE EXAMENES DIAGNOSTICOS

RMN / AngioRMN
  • Sensible a detección tardía del sangrado (por depósito de hemosiderina)
  • Detección de aneurisma mayores a 2 mm.

AngioTAC
  • Detecta aneurismas pequeños hasta 2 mm
  • Aneurismas Blisterlike o aneurismas trombosados pueden no ser detectados.



CLASIFICACIÓN CLINICA
WORLD FEDERATION OF NEUROSURGICAL SOCIETIES - WFSN
GRADO
Glasgow
Déficit Motor
I
15
-
II
14 - 13
-
III
14 - 13
+
IV
12 - 7
+ / -
V
7 - 3
+ / -

Importante: Los grados I, II, y III requieren intervención activa dado que son los que mejores resultados pueden tener. Los grados IV y V pobremente se ven resultados independiente de los esfuerzos.

CLASIFICACION DE PRONOSTICO POR FISHAR MODIFICADO
GRADO
FISHER
% VASOESPASMO
I
Sin evidencia de sangrado
24%
II
Sangre difusa fina ( < 1mm) en cisterna
33%
III
Sangre gruesa cisternal ( > 1 mm) en cisternas
33%
IV
Hematoma Intraparenquimatoso, HIV, +/- Sangrado difuso
40%

TRATAMIENTO 
El objetivo del tratamiento es cerrar el aneurisma, esta intervención se hacer por equipo para procedimiento endovascular o abierto por craneotomía. La preferencia de una u el otro se discute usualmente ente juntas multidisciplinaria. Estos procedimientos son recomendables hacerse en primera hora de la mañana. Los estudios BRAT e ISAT concluyen que los beneficios son semejantes.

La meta es mantener al paciente normoglicemico, euvolémico, normotérmico, con profilaxis para TEP con compresiones neumáticas. Es decir, mantener la homeostasis del paciente.  Se debe mantener una PAM de 110mg cuando el anerisma está asegurado y una PAS de 160 mmHg si el aneurisma no está asegurado. 

Prevenir el vasoespasmo con Nimodipino 60mg c 6 horas por 21 días. A esto también aplica el lavado de las cisternas con derivación lumbar externa y cirugía abierta. 

Los antifibrinolíticos se pueden usar hasta 72 hora depués de la ruptura del aneurisma así como el ácido tranexámico 1gr c 6 horas. 

Los anticonvulsivantes sólo se usan si tiene convulsiones al momento del sangrado. 

COMPLICACIONES
  • Vasoespasmo: Desarrolable en 70% de los pacientes, aparece clásicamente de 3-4to día, pico al 7-10vo dia, Con resolución de 14-21 días.  El pronóstico se determina según la escara de Fisher. 
  • Isquemia Cerebral Tardía: Todos hacen vasoespasmo, pero sólo un 33 % hacen complicaciones tipo isquémicas, se reconoce esta como la mayor causa de morbimortalidad de la Hemorragia Subaracnoidea.  Esta se diagnostica hoy en día con TAC de perfusión cerebral. 
  • Resangrado: Aneurisma asegurado con ganchos o endovascular está al rededor del 6%, y en los aneurismas no asegurados la probabilidad es de 4-14% con una mortalidad hasta del 80%. No es un factor pronosticable puede suceder en caso incluso tratados. 
  • Hidrocefalia: La hidrocefalea temprana se presenta aguda del 15-85% en la mayoría sin significancia clínica, es usualmente la causa del deterioro neurológico del paciente mientras que la tardía hasta un 33% de los sujetos que tuvieron hidrocefalia aguda y aparece luego de 4 semanas y requiere tratamiento.