miércoles, 5 de junio de 2019

Protocolo de atención del recién nacido

Justificación - Un 90% de los recién nacidos (RN) hace la transición a extrauterina normal. Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia y cerca del 1% necesita una reanimación avanzada para sobrevivir. La adecuada atención debe cubrir debe cubrir también tópicos importantes de vigilancia, anticipación, manejo del estrés, aseguramiento de la lactancia y apoyo médico y emocional a la familia donde ha ocurrido el nacimiento. La natalidad en Colombia ha disminuido de 28 por mil nacidos vivos a 21.25 por mil nacidos vivos. 
Recomendaciones básicas en atención del recién nacido - 

Pinzamiento del Cordón Umbilical -  El mejor momento para corte del cordón umbilical es tardío porque disminuye el riesgo de anemia del RN, pero aumenta la necesidad de fototerapia, no impacta en el riesgo de policitemia. Este si se realiza de forma tardía (en minutos después del nacimiento) es capaz de aportar 20-30% más de volumen, equivale a 30mg de hierro. Es una buena opción cuando existe el atencedente de deficiencia de hierro y anemia. La ligadura del cordón puede ser aséptica. El pinzamiento tardía conjunto a la posición 10 cm por debajo del introito vaginal da beneficios a largo plazo en los niveles de hemoglobina, pero la evidencia sigue siento insuficiente para generar una recomendación al respecto. Se considera pinzamiento temprano en los primeros 10 segundos del nacimiento, y 30-60 segundos en pretérminos.

Succión Nasal y Oral: La succión no presenta beneficios.

Evaluación del APGAR - No hay buena evidencia entre el puntaje APGAR ni el Silverman-Anderson y desenlaces a largo plazo. No tienen importancia para factor pronóstico. No se debe esperar el APGAR para atender actividades necesarias de reanimación. Se debe valorar el APGAR al minuto, 5 minutos y los 15 minutos. El APGAR se considera una escala subjetiva. Sin embargo, no existe ningún riesgo potencial en que el RN sea sometido a la escala, el beneficio está en objetivar la vitalidad del RN.
Evaluación del Silverman - Se recomienda utilizar el Silverman-Anderson a los 10 minutos. No hay evidencia frente a la necesidad de realizarlo, no tiene evidencia frente a validación del mismo. La única funcionalidad sería evaluar el estado cardiorespiratorio fisiológico durante los primeros minutos. Existe un riesgo de mala categorización del mismo.

Lactancia Materna Temprana -  La lactancia materna con el contacto piel a piel (RN y Madre) tiene evidencia en probabilidad de éxito temprano (3 primeros meses). No hay evidencia de aplicar baños tempranos, de hecho, genera hipotermias. 

Lactancia Materna a Libre Demanda - Se recomienda 8-12 amamantadas al día (24 horas). Esta se recomienda evaluar con una lista de chequeo. No se recomienda el uso del chupo tempranamente. La lactancia materna tiene beneficio sobre. 

Leche suplementaria - No existe evidencia que señale aumento de alergías o asma con esta. Tampoco se recomienda la leche de soya.

Profilaxis Oftálmica y aplicación de Vitamina K - Se debe aplicar profilaxis oftálmica en el RN y Vitamina K inyectable. No hay evidencia que sustente de diferir esto hasta después del momento inmediato nacimiento es peligroso. La administración de Vitamina K oral o Inyectable mejora los índices de coagulación en el RN. Este se debe aplicar una vez termine el contacto piel a piel. El uso específico es evitar la hemorragia neonatal.
La profilaxis oftálmica puede ser con nitrato de plata 1%, eritromicina 0,5%, povidona yodada 2,5% siendo todas igualmente efectivas, pero la povidona yodada 2,5% es más efectiva para la Chlamydia Trachomatis. Para la Gonorrea conjuntival todas son igualmente efectivas, pero sigue siendo recomendada la povidona yodada 2,5%. Esta aplicación debe ser 1 gota cada ojo sin interrumpir el contacto piel a piel.

Uso de otros suplementos - No hay evidencia que argumente uso de vitamina D y Hierro en el RN. Solo se recomienda el uso de vitamina D 400UI / día en casos que el RN no pueda ser expuesto al sol en más de 1 semana. Cuando el estado nutricional de la madre es subóptimo se debe dar Hierro 1mg/kg/día.

Identificación del RN - Se recomienda colocar una marquilla de identificación después del nacimiento que identifique: Sexo, Número del Gemelo, Nombre y cédula de la madre. Se recomienda colocarla frente a la madre y verificar los datos con la madre o el padre. Debe ser manilla con cierre irreversible y con tinta indeleble, material suave, resistente.

Examen físico del RN -Se beneficia de un examen físico exhaustivo en los primeros 50 minutos de nacimiento. Y luego una nueva evaluación a las 24 horas de nacimiento para verificar meconio, micciones y otros. Los padres deben participar en el examen físico en un ambiente adecuado.

Hemoclasificación del RN -No se recomienda de rutina, sólo en los casos que la madre sea Rh Negativo o grupo O podría tener utilidad.

Vigilar la presencia de Ictericia temprana - La ictericia temprana es riesgosa, si esta se detecta se debe hacer exámenes para hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta para iniciar fototerapia. Se recomienda la búsqueda activa de ictericia bajo luz natural y anotando la extensión en inspección de piel, escleras y encías. La exposición a la luz solar puede generar quemaduras si se aplica directamente.

Tamización para displasia de cadera -No existe evidencia que justifique su tamización en pacientes sin factores de riesgo.

Vacunación del RN -La vacunación de debe aplicar las primeras 12 horas de la vida y antes del egreso hospitalario. Se debe aplicar la Vacuna inactiva para Hepatitis B y la BCG.

Contraindicaciones de Lactancia Materna - 

(1) Tratamiento de la madre lactante con medicamentos contra el cáncer o con sustancias radioactivas. 
(2) Una lista de las medicaciones que obligan a suspender la lactancia incluye: Amiodarona, quimioterapéuticos, drogas sicoactivas, ergotamina, bromocriptina, dosis altas de povidona y soluciones yodadas, metotrexate, litio, radioisótopos y tetraciclinas.
(3) Madre con infección por VIH, sarampión, parotiditis, rubeola, TBC o varicela.
(4) Sospecha de galactosemia en el recién nacido.
(5) Intolerancia a la leche materna: Por reacciones tóxicas a la leche y dependientes de factores del huésped (como déficit enzimático).
(6) Alergia la leche materna: Reacción alérgica mediada por IgE.

Indicaciones de alta hospitalaria  - No existe evidencia respecto al egreso antes de las 24 horas de hospitalización. Ni que sea mejor mayor a esta o alrededor de las 48 horas. No se debe dar egreso antes de verificar posibilidad de anomalías congénitas, verificar deposiciones y micción positiva, descartar anomalías cardíacas, tamización para errores innatos del metabolismo, entre otros.

Indicaciones de egreso temprano - Se recomienda el egreso mayor a 24 horas siempre y cuando:

(1) Parto vaginal
(2) Recién nacido a término con examen clínico normal
(3) Adecuada succión y deglución del recién nacido
(4) Adecuada técnica de amamantamiento que sea revisado por médico o enfermera
(5) Acceso a acompañamiento para la lactancia (un médico o asesor de lactancia que responda las llamadas)
(6) Evidencia de como mínimo una micción y una deposición del recién nacido
(7) Conocimiento del resultado de la hemoclasificación del recién nacido si la madre tiene grupo sanguíneo O ó un Rh negativo; y aplicación de gammaglobulina anti-D si es el caso.
(8) Conocimiento de la prueba materna de VIH y sífilis
(9) Recién nacido que haya recibido las dos vacunas al nacimiento (BCG, Hepatitis B)
(10) Descartar factores de riesgo familiar y social: maltrato, abuso de drogas, abandono y pobre red de apoyo.
(11) Salida del recién nacido y la madre en el mismo momento.
(12) Condiciones maternas aptas para la salida presentadas por el servicio de ginecoobstetricia.
(13) Tener cita de control asignada en tres días por la madre y el recién nacido por el equipo médico.
(14) Facilidad de acceso a las citas de control
(15) Facilidad en la oportunidad de consulta
(16) Asegurar que no haya largas distancias entre el hospital o centro de salud y la casa y que la hora de salida sea adecuada para la seguridad y confort de la familia.
ANEXO. ASPECTOS QUE DEBE INCLUIR LA HISTORIA CLÍNICA NEONATAL.

En la historia del recién nacido se debe anotar si:
Identificación:
Nombre de la madre
Nombre del padre
Consanguinidad SI ___ NO ___ Parentesco si hay consanguinidad __________________
Fecha de nacimiento Hora de nacimiento
Edad materna _____ años
Menor de 15 años ______ mayor a 35 años
Ocupación de riesgo (radiología, manejo de pesticidas)
Factores de riesgo maternos
Gestación planeada
Gestación deseada
G P A M
Si abortos o mortinatos causa
Muerte neonatal anterior
Ausencia de atención prenatal
Ruptura prematura de membranas más de 18 horas
Sangrado en el segundo o tercer trimestre
Hipertensión inducida por el embarazo o crónica
Enfermedades crónicas (listado DM, gestacional, hipertiroidismo, lupus anemia )
Infección materna (antecedentes durante el embarazo de eruptivas varicela cuándo, rubeola
cuando, exámenes durante el control prenatal de VIH, sífilis y hepatitis B, toxoplasma,
corioamnionitis , infección urinaria, infección urinaria por estreptococo) Cuáles____________________
Antecedente de depresión perinatal materna
Desnutrición materna
Obesidad materna
Anemia aguda o crónica
Antecedente de infección urinaria durante el embarazo
Ingesta de medicamentos durante el embarazo
¿Por qué? __________________Cuál_______________________ cuándo y por cuánto tiempo
Ingesta de otras sustancias _____ Cuál, cuándo y por cuánto tiempo_____________________
Pobre apoyo familiar
Factores de riesgo fetal
Embarazo múltiple
Gestación pretérmino (menos de 37 semanas)
Gestación post-término (más de 41 semanas)
Macrosómico más de 3500 g
Restricción de crecimiento intrauterino
Enfermedad hemolítica aloinmune
Polihidramnios, oligohidramnios
Disminución movimientos del feto antes del inicio del trabajo
Anomalías congénitas que pueden afectar la respiración, función cardiovascular u otros aspectos
de transición perinatal
Hidrops fetal
Factores de riesgo durante el parto
Monitoria de frecuencia cardíaca fetal no reactiva , desaceleraciones
Presentación anormal (transverso, podálico)
Distocia de hombro
Prolapso del cordón umbilical
Expulsivo prolongado, fase activa: pujo activo (multípara más de 1 hora, pero si tiene anestesia
puede durar hasta 2 horas, en nulípara máximo dos horas)
Trabajo de parto precipitado en multíparas menos de 5 horas, en nulíparas menos de 8 horas
Meconio en líquido amniótico
Administración de narcóticos a la madre en un plazo de 4 horas después del parto
Uso de fórceps
Uso de ventosa
Parto por cesárea
Anestesia general materna
Ruptura de útero
Sospecha de embolismo de líquido amniótico
Eclampsia o pre-eclampsia severa
Hemoclasificaciones materna _____paterna______ incompatibilidad / isoinmunización de grupo o Rh SI__ NO__
Trabajo de parto Espontáneo_____ Inducido______
Presentación cefálica _____ podálica_____
Vaginal SI____ NO____ Instrumentación SI ____ NO ____ cuál
Cesárea SI____NO____ causa
Analgesia__________ Sedación________
Experiencias anteriores con lactancia materna SI____ NO____ ¿Cuántas veces ha lactado?_____
¿Alguna dificultad?

BIBLIOGRAFIA
(1) Guía de Práctica Clínica del Minisalud, Colombia. Año 2013. URL: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns.aspx

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