sábado, 2 de febrero de 2019

Protocolo de Asma en la infancia


Diagnósticos diferenciales - Fibrosis Quística, displasia broncopulmonar, discinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo, enfermedad neuromuscular, bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolongado, aspiración recurrente, inmunodeficiencia, enfermedad por reflujo gastroesofágico (con algún grado de aspiración), problemas con la deglución (con algún grado de aspiración), hiperventilación o ataques de pánico, patología Laríngea, patología traqueal, cuerpo extraño de la vía aérea, laríngeo, traqueomalacia, disfunción de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores, bronquiolitis obliterante, enfermedad cardiaca.

Manifestaciones clínicas - Prevalencia: 2-20% a nivel mundial.

La presencia de más de uno de los siguientes síntomas y signos tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, en especial si los síntomas, son frecuentes y recurrentes, empeoran en la noche o en las madrugadas, se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, el aire frío o húmedo, la risa y las emociones, ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los acompañe, se presentan cuando hay historia personal de atopia, o historia familiar de atopia, asma o ambas, se acompañan de sibilancias generalizadas a la auscultación pulmonar, mejoran, al igual que la función pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia, y no tienen una explicación alternativa.

Hallazgos posibles al examen físico - Hiperexpansión torácica, uso de músculos accesorios y deformidad del tórax; Sibilancias o fase espiratoria prolongada durante la respiración normal; Dermatitis atópica, eccema o cualquier otra condición alérgica en la piel.

El diagnóstico de asma en niños se basa en el reconocimiento de un patrón de síntomas y signos característicos, en ausencia de un diagnóstico alternativo.

ACTUACIÓN SEGÚN LA PROBABILIDAD DEL ASMA
Se recomienda usar el IPA (índice predictor de asma) (Nicel de Evidencia C).
Alta probabilidad
Probabilidad Intermedia
Baja probabilidad
En niños con probabilidad alta de tener asma se sugiere:
- Iniciar prueba terapéutica
- Evaluar la respuesta clínica al tratamiento y
- Practicar estudios complementarios para aquellos que no responden al tratamiento de prueba.
Conducta espectante, prueba terapeutica, o espirometria con broncodilatador.
En este caso pueden haber dos escenarios:
2.1. Probabilidad intermedia con obstrucción de la vía aérea en la espirometría (VEF1/CVF menor del 80%)
2.2 Probabilidad intermedia sin obstrucción de la vía aérea en la espirometría.
pruebas de alergia, - establecer reversibilidad al broncodilatador en la espirometría, - prueba de metacolina o ejercicio cuando no hay reversibilidad al broncodilatador y - remitir al especialista.
En niños con probabilidad baja de asma se sugiere remitir al especialista para establecer el diagnóstico y considerar estudios complementarios.

En niños que no se pueda hacer espirometría:
- Tratamiento de prueba por 1 a 2 meses,
- Si el tratamiento es benéfico, se debe tratar como asma, y
- Si no hay respuesta al tratamiento, se debe remitir al especialista.

Utilizar la suma de criterios clínicos, radiológicos y funcionales para hacer el diagnóstico definitivo y descartar o confirmar diagnósticos alternativos

FEP – FLUJO ESPIRATORIO PICO
Tiene una baja sensibilidad y especificidad en el diagnóstico inicial del asma pero sí es útil para el seguimiento. Prueba diagnóstica positiva definido como una mejoría de 15 % o más. No útil para determinar falla en el tratamiento o las exacerbaciones. Puede tener utilidad en predecir exacerbaciones de la enfermedad.
ESPIROMETRIA – VEF1
Se sugiere realizar espirometría en niños mayores de 5 años con probabilidad intermedia o baja de asma, antes y después de la administración de broncodilatadores. Un incremento en el valor basal del VEF1 mayor del 12 %, posterior a la administración de broncodilatadores, es indicativo de obstrucción reversible de la vía aérea y sugestiva de la presencia de asma. La falta de respuesta no excluye el diagnóstico de asma.
Prueba de broncomotricidad con metacolina o Histamina
Está indicada cuando la espirometría es normal o cerca de lo normal y no hay respuesta significativa al uso de broncodilatadores. La forma de realizar estas pruebas es determinando la concentración (o la dosis) de estas sustancias que producen una disminución del VEF1 del 20 % (PC20 o PD20). No deben realizarse si el VEF1 está por debajo del 65% del predicho.
Prueba de broncomotricidad con ejercicio
Una disminución del VEF1 mayor del 15 % tiene una buena especificidad para el diagnóstico de asma. Una respuesta negativa excluye el asma como causa de disnea asociada al ejercicio en niños
Medición de resistencia de las vías aéreas
Aún incierto.
Radiografía de Tórax
Se sugiere practicar radiografía de tórax en niños con sospecha de asma cuando no existe Radiografía anterior, cuando se quiere descartar otra enfermedad pulmonar.
Medidas de inflamación de vía aérea - FENO
No se recomienda el FENO para el diagnóstico de asma en niños. Tiene valor para graduar la gravedad de la enfermedad y en el seguimiento. Se puede realizar en niños desde edades tan tempranas como los 3 o 4 años.
La inflamación eosinofílica de la vía aérea puede ser valorada de forma no invasiva mediante el recuento de eosinófilos en esputo inducido o con la medición de la concentración de óxido nítrico exhalado (FENO). Un aumento del recuento de eosinófilos (>2 %) o una elevación del FENO (>25 ppb a 50 ml/s) se presenta en 70 a 80 % de los pacientes con asma no tratada
Eosinófilos en Esputo
Los eosinófilos en esputo no se recomiendan como prueba diagnóstica de rutina, por el momento, se debe reservar su uso solo como herramienta de investigación
Prueba de Punción – IgE
En pacientes con asma persistente, se recomienda que el médico evalúe el papel de los alérgenos, principalmente, los intradomiciliarios de la siguiente forma:
- utilizando la historia clínica del paciente para identificar la exposición al alérgeno que puede empeorar el asma;
- aplicando pruebas cutáneas o pruebas in vitro para identificar de forma confiable la sensibilidad a los alérgenos inhalados perennes de los ambientes interiores a los que está expuesto el paciente.
Tratamiento de prueba como instrumento diagnóstico
Se recomienda realizar una prueba terapéutica con 200-400 µg diarios de beclometasona o su equivalente con otro corticosteroide inhalado, dividido en dos dosis diarias durante 6 a 8 semanas, o con prednisona oral según la gravedad del cuadro clínico (1 mg/kg por día en niños, sin superar una dosis de 30 mg al día, por 5 días).
Se sugiere utilizar el tratamiento de prueba como instrumento diagnóstico en todo niño con: probabilidad alta de asma y en aquellos con probabilidad intermedia que no puedan realizar pruebas de función pulmonar

Seguimiento clínico - El control de los signos y síntomas de asma: Diurnos, Nocturnos, uso de B2 agonistas, Incapacidad o dificultad para realizar actividades normales, incluyendo la actividad física.

La monitorización de la función pulmonar por
a. espirometría
b. flujo espiratorio pico: En paciente con asma moderada a grave persistente, historia de exacerbaciones fuertes o con percepción pobre de la obstrucción al flujo de aire o de su empeoramiento. El FEP no se recomienda como de rutina.

Tratamiento preventivo –
1.  Eliminar el contacto con alergenos.
2. Inmunoterapia subcutánea: Para aquellos pacientes con sensibilidad específica IgE mediada a alérgenos (pruebas cutáneas, RAST), cuyos síntomas se presenten durante todo el año o durante la mayor parte de éste y en quienes es difícil controlarlos con el tratamiento farmacológico porque el medicamento no es eficaz, o porque se requieren múltiples medicamentos o porque el paciente no acepta el uso de medicación. Se recomienda considerar la inmunoterapia en pacientes asmáticos cuando un alérgeno clínicamente significativo no se pueda evitar. Se recomienda discutir plenamente con los pacientes el potencial de reacciones alérgicas graves a la terapia. No se recomienda el uso sublingual.
3. Se recomienda la reducción de peso en niños obesos con asma.
4. Se recomienda la vacunación contra Influenza
5. Se recomienda considerar la técnica Buteyko para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas de asma.

NIÑOS DE 0 A 4 AÑOS
Categoría del Asma
Síntomas
Síntomas nocturnos
Uso de B2 para control de síntomas (sin prevención de síntomas con ejercicio)
Interferencia con la cavidad normal
Crisis que requieren corticoide oral*
Intermitente
< o = 1 dia por semana
Ninguno
< o = 2 por semana
Ninguna
0-1 por año
Persistente leve
> 2 días por semana pero no diariamente
1-2 veces por mes
> 2 dias por semana pero no diariamente
Mínima limitación
> o = crisis que requieren esteroides en 6 meses o 4 o más episodios de sibilancia por año con duración mayor a 1 día, factores de riesgo para asma persistente.
Persistente moderada
Síntomas diarios
3-4 veces por mes
Diariamente
Alguna limitación
> o = 2 crisis que requieren esteroides en 6 meses, o 4 o más episodios de sibilancia por año con duración mayor de 1 día, y factores de riesgo ára asma persistente.
Persistente grave
Síntomas continuos (durante todo el día)
Frecuentes
Varias veces por día
Extrema limitación
> o = 2 crisis que requieren esteroides en 6 meses o 4 o más episodios de sibilancia por año con duración  mayor a 1 día y factores de riesgo para asma persistente.
NIÑOS DE 5 A 11 AÑOS
Intermitente

Función pulmonar. VEF1 normal entre las crisis. VEF> o igual a 80% del valor predicho o relación VEF1/CVF > 85%.
< o igual a 2 días por semana
< o igual a 2 veces por mes
< o igual a 2 díaspor semana
Ninguna
Uso de corticoides 0 a 1 por año.
Persistente leve

Función pulmonar. VEF1 > o igual a 80%. relación VEF1/CVF > 80%.
> 2 días por semana pero no diariamente.
3-4 veces por mes.
> 2 días por semana pero no todas las noches.
Mínima limitación.
> 2 en 1 año.
Persistente moderada

VEF1 = 60-80% o valor predicho o relación VEF1/CVF > 75-80%
Síntomas diarios.
> 1 vez por semana pero no todas las noches.
> 2 días por semana pero no todas las noches.
Mínima limitación.
> 2 en 1 año
Persistente grave

VEF1 = menor a 60 % o valor predicho o relación VEF1/CVF < menor a 75%

Síntomas continuos  durante todo el día
7 veces por semana.
Varias veces por días
Extrema limitación
> 2 veces en 1 año
NIÑOS MAYORES DE 12 AÑOS Y ADULTOS
Intermitente

Función pulmonar. VEF1 normal entre las crisis. VEF> o igual a 80% del valor predicho o relación VEF1/CVF > 85%.

< o igual a 2 dias por semana
< o igual a 2 veces por mes
< o igual a 2 días por semana
Ninguna
0-1 por año
Persistente leve

Función pulmonar. VEF1 > o igual a 80%. relación VEF1/CVF normal.
> 2 días por semana pero no diariamente
3-4 veces por mes
> 2 días por semana pero no todas noches
Mínima limitación
> 2 en 1 año
Persistente moderada

VEF1 = 60-80% o valor predicho o relación VEF1/CVF reducida en 5%
Síntomas diarios
> 1 vez por semana pero no todas las noches
Diariamente
Alguna limitación
> 2 en 1 año
Persistente grave

VEF1 = menor a 60 % o valor predicho o relación VEF1/CVF reducida a >5%
Síntomas continuos diariamente (durante todo el día)
Frecuentes, 7 veces por semana
Varias veces por día
Extrema limitación
> 2 en 1 año
*La exacerbación independiente de su gravedad puede ocurrir en cualquier categoría y su frecuencia puede variar en el trancurso del tiempo.
*El riesgo relativo anual puede asociarse con el VEF1

Manejo de control - son de elección los B2 agonistas de acción corta y corticoesteroides inhalados. Como terapia de rescate para mejorar los síntomas agudos, para usar máximo cada 6 horas. El requerir 10 a 12 inhalaciones (cada 4-6 horas) por día, es un marcador de asma con control deficiente que pone al paciente en riesgo de asma fatal.

Indicaciones de manejo controlador :
-Lactante y niño pequeño con IPA positivo. Requiera B2 más de 3 veces por semana en un seguimiento de 4 semanas.
-Niños que presentan una segunda exacerbación que requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos durante un periodo de 6 meses.
-De 5 a  11 años está indicado en asma persistente independiente de la severidad.


MEDICAMENTO
RECOMENDACIONES
CORTICOESTEROIDE INHALADO
La beclometasona y la budesonida son equivalentes en la práctica clínica
La beclometasona es superior a la fluticasona en asma persistente, pero quizá la fluticasona produce menos efectos secundarios.
La ciclesonida es un nuevo corticoide, pero hacen falta estudios sobre el mismo.
Se recomienda iniciar la administración de todos los corticosteroides inhalados dos veces al día, excepto la ciclesonida, la cual se puede administrar una sola vez al día, y la budesonida
Riesgos: disminución de la velocidad de crecimiento y supresión suprarrenal
ANTILEUCOTRIENOS
Alternativa al corticoide oral
CROMONAS (Cromoglicato de sodio)
No tienen clara evidencia sobre su uso.
TEOFILINA
Puede tener utilidad pero es inútil en crisis infecciosas.
ANTIHISTAMINICOS y Ketotifeno
Claramente inútiles.
B2 AGONISTAS DE ACCIÓN LARGA
En niños mayores de 5 años. Útiles en combinación con corticoiesteroide inhalado no como monoterapia. Se debe suspender una vez se haya logrado el control.
Otras terapias combinadas
Corticoide+ Antileucotrieno
Corticoide+ B2 Agonista
Corticoide+ Teofilina
Se sugiere en niños en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis de 400 μg al día (dosis intermedias) en quienes no se haya alcanzado un adecuado control.
El uso de Teofilina está asociado a más incidencia de efectos secundarios.
Otras terapias combinadas (triple)
Corticoide+B2 Agonista+ Antileucotrieno
Corticoide+ B3 Agonista+ Teofilina
Se puede sugerir en control inadecuado con 400 μg al día de beclometasona más un agonista β-2 de acción prolongada, que no haya funcionado con aumentar la dosis del corticosteroide inhalado a 800 μg al día (en niños de
5 a 12 años)
No hay suficiente evidencia para decir cual combinación es mejor.
El uso de Teofilina está asociado a más incidencia de efectos secundarios.
Remitir al Neumólogo Pediatra
CORTICOESTEROIDE ORAL SISTEMICO
El más ampliamente usado es la Prednisolona. Se sugiere administrar un corticosteroide sistémico en tabletas o jarabe a la dosis más baja posible para alcanzar el control, en forma regular a largo plazo en niños sin un adecudo control del asma con dosis altas de corticosteroides inhalados asociado a un beta-2 agonista de acción prolongada, antileucotrienos o teofilina.
Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab
Su uso está aprobado en adultos y niños mayores de 6 años que tienen sensibilidad demostrada a aeroalérgenos, con la siguiente indicación: pacientes que utilizan altas dosis de corticosteroides inhalados y agonistas ß2 adrenérgicos de acción prolongada, que tienen deterioro de la función pulmonar, que son sintomáticos con exacerbaciones frecuentes y que tienen alergia como una causa importante de su asma.

Estados de control del Asma
CARACTERISTICA
CONTROLADA
PARCIALMENTE CONTROLADA
NO CONTROLADA
Síntomas diurnos
< o igual a 2 dias por semana
> 2 días por semana pero no diariamente
A través del día
Síntomas nocturnos despertares
< o igual a 2 por mes
3-4 veces por mes
7 por semana
Tratamiento de rescate
< o iguala 2 días por semana
> 2 días por semana
Varias veces al día
Limitación de la actividad
Ninguna
Limitación leve
Extremadamente limitado
Función pulmonar FEP o VEF1
> o igual al 80% del predicho.
60-80% del predicho o mejor personal.
< 60% del predicho o mejor personal
Exacerbaciones
0-1 por año
> o igual 2 por año


Escalonamiento terapéutico - El manejo en escalonamiento en menores de 5 años supone que el paciente debe iniciar el tratamiento más apropiado (PASOS) y que según la severidad inicial de su asma y la respuesta al tratamiento según sea adecuada o no debe escalonarse. Debe igualmente verificarse la concordancia del paso a seguir y recomendaciones diagnósticas.

Escalonamiento en niños menores de 5 años. 

Paso 1 (Asma leve intermiente) : Se recomienda el uso de agonistas B2 de acción corda inhalado ante síntomas.
Paso 2 (Terapia controladora): Adicional un corticoide inhalado 200-400mgc/día o antileucotrienos, iniciar dosis del corticoide inhalado de acuerdo a la severidad del asma.
Paso 3 (Terapia combinada): En niños recibiendo corticoide inahalado adicional un antileucotrieno; en niños recibiendo antileucotrienos adicional un corticoide inhalado dee 200-400 mcg/día; en menores de 2 años ir al paso 4.
Paso 4  (Mal control): referir a un neumólogo pediatra.

Escalonamiento en niños mayores de 5 años. 

Paso 1 (Asma leve intermiente) : Se recomienda el uso de agonistas B2 de acción corda inhalado ante síntomas.
Paso 2 (Terapia controladora): Adicional un corticoide inhalado 200-400mgc/día u otros medicamentos alternativos a corticoesteroides si estos no pueden ser usados como antileucotrienos y Teofilina.
Paso 3 (Terapia combinada): Aumentar corticoesteroides a dosis de 400mcg/día. Determinar el control, respuesta, adicional B2 agonistas de acción prolongada. Adicional Antileucotrienos o Teofilina.
Paso 4  (Mal control): Aumentar corticoesteroides 800mcg/día o más.
Paso 5 (Uso de corticoesteroides orales o continuos o intermitentes): Dar corticoides orales, continuar con 800mcg/día de corticoide inhalados, referir al Neumólogo.

BIBLIOGRAFIA
(1) Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia Guía Completa Guía de práctica clínica (GPC) para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y niñas con diagnóstico de asma. 2013 - Guía No. GPC-2013-01. URL: http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_asma/gpc_asma_completa.aspx

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