.

sábado, 22 de septiembre de 2018

PROTOCOLO PARA CEFALEA DEL ADULTO



CÓDIGO DIAGNÓSTICO CIE-10:  R51.0, G43.0, G44.0
DIAGNÓSTICOS INCLUÍDOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Cefalea
- Cefalalgia
- Dolor de Cabeza


- Sinusitis, Otitis, Mastoiditis y otros padecimientos Otorrinolaringológicos.
- Dolor dental
- Enfermedad de Paget
- Cérvico-artrosis
- Glaucoma, Iritis y otras afecciones oculares.
- Obstrucción Mediastinal
- Hipertensión
- Infecciones y Fiebre
- Intoxicación por CO, Gases de casa, Alcohol.
- Insuficiencia Respiratoria Crónica
- Anemia, Policitemia, Purpura Trombocitopénica y otras enfermedades de la sangre.
- Síndrome antifosfolípidos y otras enfermedades autoinmunes.
- Medicamentos vasodilatadores
- Considere otras causas secundarias. 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor de localización cefálico con o sin síntomas autonómicos, dolor en cuello localizado o irradiado, con o sin síntomas oculares. 

Clasificación Internacional de Cefaleas
- CEFALEAS PRIMARIAS
1. Migraña
2. Cefalea Tensional
3. Cefaleas Trigémino - Autonómicas
4. Otras Cefaleas Primarias (incluye, cefalea en racimos o cluster)
- CEFALEAS SECUNDARIAS
1. Cefalea Atribuida a Traumatismo Craneal y/o Cervical
2. Cefalea Atribuida a Trastorno Vascular Craneal y/o Cervical
3. Cefalea Atribuida a Trastorno Intracraneal No Vascular
4. Cefalea por Administración o Supresión de una Sustancia
5. Cefalea Atribuida a Infección
6. Cefalea Atribuida a Trastorno de la Homeostasis
7. Cefalea o Dolor Facial Atribuida a Trastornos del Cráneo, Cuello, Ojos, Oídos, Nariz, Senos, Dientes, Boca o de Otras Estructuras Faciales o Cervicales.
8. Cefalea Atribuida a Trastorno Psiquiátrico
- NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS Y OTROS DOLORES FACIALES
- OTRAS CEFALEAS


CEFALEA
2287/105000 (2,18%)
CEFALEA PRIMARIA
54%
Migraña
35%
Cefalea Tensional
17.50%
Salvas (Cluster)
1.50%

CEFALEA SECUNDARIA

46%
ECV Isquemico
9.40%
Trauma Craneoencefalico
9.20%
Otitis
8.40%
Sinusitis
6.60%
Hipertension Arterial
2.60%
Hemorragia Intracerebral
2.30%
Tumores
2%
Inespecifica
1.70%
Meningitis
1.60%
Hemorragia Subaracnoidea
1.30%
Absceso Cerebral
0.90%
Distribución de los diferentes tipos de dolor de cabeza que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael en 1996 (1)


SIGNOS  Y SÍNTOMAS DE ALARMA PARA CEFALEA
PATRÓN DE LA CEFALEA
- Empeoramiento progresivo de una cefalea primaria, o la falta de respuesta a los tratamientos sintomáticos o preventivos utilizados en las dosis adecuadas y durante el tiempo oportuno.
- Cefaleas que estén precipitadas por maniobras de Valsalva, esfuerzo físico, actividad sexual.
- Dolor agravado por los cambios posturales.
- Cefalea focal o de localización unilateral estricta (excepto las cefaleas trigémino-autonómicas, neuralgia del trigémino, etc.).
- Aparición predominantemente nocturna, despertando al paciente del sueño.
EDAD DE APARICIÓN
- Edad de aparición apartir de los 50 años
FORMA DE INICIO
- El patrón temporal denominado como cefalea trueno (cefalea intensa con un amé alcanzado durante el primer minuto de la misma).
- Cefalea de inicio brusco. Cefalea Explosiva.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
- Cefaleas no clasificables en la CIC-3beta.
- Cefalea poco características.
- Focalidad neurológica no indicativa de aura.
SIGNOS AL EXAMEN FÍSICO DE ALARMA
- Edema de Papila
- Soplo pulsátil orbitario o intracraneal.
- Cefalea y alteraciones pupilares no reversibles.
- Focalización neurológica
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
- Paciente oncológico o Inmunodeprimido  

Cefalea en grupos  
Hemicránea paroxística  
SUNCT  
Sexo (género)  
M > F
F = M
F aproximadamente M
Dolor  
Tipo
Dolor transfictivo, terebrante
Pulsátil, terebrante, transfictivo
Ardoroso, transfictivo, agudo
Intensidad
Intensísimo
Intensísimo
Intenso a intensísimo
Sitio
Órbita y sien
Órbita, sien
Periorbitario
Frecuencia de ataque  
1/cada 48 h-8/día
1-40/día (más de 5 al día, en más de la mitad de las veces)
3-200/día
Duración del ataque  
15-180 min
2-30 min
5-240 s
Signos autónomos  
Sí (la hiperemia conjuntival y la epífora son notables)a


Signos migrañosos 

Alcohol como desencadenante  
No
No
Desencadenantes de la piel  
No
No
Efecto de la indometacina  

Tratamiento abortivo  
Inyección de sumatriptán o en nebulización nasal
Oxígeno
No hay tratamiento eficaz
Lidocaína (IV)
Tratamiento profiláctico  
Verapamilo
Metisergida
Litio
Indometacina
Lamotrigina
Topiramato
Gabapentina
Extraído de :  Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edición 17a


PARACLÍNICOS DE SEGUIMIENTO Y ESTUDIO INICIAL
Orientar según la sintomatología, antecedentes y hallazgos del paciente. 
Hemograma, Bioquímica Insuficiencia renal, Calcio, Estudio de coagulación, Estudios para Síndrome antifosfolípido, Estudios e imgágenes para hemorragia cerebral, Tóxicos en orina, Utilización de drogas, VSG, PCR, Niveles de carboxihemoglobina, descartar Intoxicación por monóxido de carbono (CO). 

INDICACIONES DE TAC DE CRÁNEO PARA CEFALEA
- Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido).
- Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo.
- Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa.
- Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca.
- Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistémica.
- Cefalea y signos/síntomas de hipertensión endocraneal.
- Cefalea no clasificable por la historia clínica.
- Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio.
Tomado de: Guías, diagnosticas y terapéuticas de la sociedad española de neurología, 2016. Guía practica diagnostico terapéutico de la cefalea del adulto y el niño en urgencias. 

INDICACIONES DE TAC DE CRÁNEO PARA CEFALEA
- Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la obstrucción
- Sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización mediante TC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso)
- Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descartar malformación de Arnold Chiari u otro tipo de lesiones estructurales
- Sospecha de trombosis venosa cerebral
- Sospecha de cefalea secundaria a hipotensión licuoral (en este caso debe administrarse gadolinio)
- Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TC
- Sospecha de enfermedad neoplásica
- Sospecha de alteración meníngea
Tomado de: Guías, diagnosticas y terapéuticas de la sociedad española de neurología, 2016. Guía practica diagnostico terapéutico de la cefalea del adulto y el niño en urgencias. 

INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR
- Meningitis y encefalitis infecciosas
- Metástasis leptomeníngeas
- Hemorragia subaracnoidea (sólo imprescindible cuando la TC es normal)
- Hipertensión intracraneal idiopática (puede ser diagnóstica y terapéutica)
- Hipotensión de líquido cefalorraquídeo (sólo imprescindible cuando la RM es normal)
CONTRAINDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR
Sospecha de una masa cerebral: en pacientes con alteración del nivel de conciencia, déficit neurológico focal o papiledema, debe realizarse una tomografía axial computarizada o una resonancia magnética antes de la PL para descartar la presencia de una masa cerebral 
Coagulopatía
a) La cifra de plaquetas debe ser superior a 50.000 y el cociente internacional normalizado (INR), menor de 1,5 
b) En pacientes que reciben tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular deben transcurrir al menos 12 h desde la última inyección de heparina subcutánea. Si el paciente está recibiendo dosis más altas de heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/día de enoxaparina) debe esperarse 24 h antes de realizar la PL
Infecciones en la zona de la punción
Tomado de: Guías, diagnosticas y terapéuticas de la sociedad española de neurología, 2016. Guía practica diagnostico terapéutico de la cefalea del adulto y el niño en urgencias. 

TRATAMIENTO 
Debe ir orientado a la causa de la misma: se debe definir el diagnóstico y dar tratamiento según la causa. 

TRATAMIENTO PARA ATAQUE AGUDO DE MIGRAÑA LEVE

AINES (ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES)
Naproxeno
220-550 mg Vía Oral c/12hs
Ibuprofeno
400 mg Vía Oral c/ 3-4 h
Ácido tolfenámico
200 mg Vía Oral
Se puede repetir una vez después de 1-2 h
Dexketoprofeno
50-100 mg dosis única
Acetaminofén
500-1gr Vía Oral c/  6-8 hs

Agonistas de 5-HT (TRIPTANES)
Ergotamina
Una tableta sublingual de 2 mg en el comienzo y cada 30 min (máximo, 3 al día y 5 por semana)
Ergotamina 1 mg, y cafeína, 100 mg
Una o dos tabletas en el comienzo, para seguir con una tableta cada 30 min (máximo 6 al día y 10 por semana)
Dihidroergotamina
Antes de aplicar la nebulización habrá que cebar la bomba 4 veces; se aplica una nebulización (0.5 mg) y 15 min después, la segunda
Naratriptán
Tableta de 2.5 mg en el comienzo y se puede repetir una vez después de 4 h
Rizatriptán
Tableta de 5-10 mg en el comienzo, y se puede repetir después de 2 h (máximo, 30 mg/día)
Sumatriptán
Tableta de 50-100 mg en el comienzo; se puede repetir después de 2 h (máximo, 200 mg/día). Aplicación intranasal de 5-20 mg en la forma de 4 nebulizaciones de 5 mg o una sola de 20 mg (se puede repetir una vez después de 2 h y no exceder de una dosis de 40 mg/día)
Frovatriptán
Tableta de 2.5 mg en el comienzo, y se puede repetir después de 2 h (máximo, 5 mg/día)
Eletriptán
40 u 80 mg
Zolmitriptán
Tableta de 2.5 mg en el comienzo, y se puede repetir después de 2 h (máximo, 10 mg/día). U aplicación intranasal de 5 mg en una nebulización (se puede repetir una vez después de 2 h, pero sin exceder la dosis de 10 mg/día)

Antagonista de Dopamina
Metoclopramida
5-10 mg/día
Proclorperazina
1-25 mg/día

Opinoides
Butorfanol
1 mg (una nebulización en una fosa nasal) y se puede repetir si es necesario en cuestión de 1-2 h

*Se recomienda la combinación: TRIPTÁN +/- AINE + ANTIEMÉTICOS ( si nauseas)
*Si no existe respuesta a la medicación oral considere Hidratación IV, aplicar Dipirona 2gr amp, Metoclopramida 10 mg iv. Considerar de forma individual Ácodp Valproíco IV 10-20mg/kg  ó Sulfato de Magnesio 30mg/kg  (máximo 2gr IV) +/- Dexametasona 0.15mg/kg. 


 TRATAMIENTO PARA ATAQUE DE MIGRAÑA MODERADO – GRAVE

Antagonistas de Dopamina

Metoclopramida
10-20 mg iv (vigilar acatisia, reacción distónica)
Clorpromazina
10-12,5 mg iv (bolo fluidos previo y realización ECG)

AINES (ANTINFLAMATORIO NO ESTEROIDEO)
Diclofenaco
75mg iv Amp.
Dipirona
1-2gr iv Amp.

TRIPTANES

Sumatriptán
6 mg sc
* Se recomienda la combinación de AINE iv. + SUMATRIPTÁN 6 mg sc +/-  Antagonista de Dopamina (si lo amerita)
* Se debe revalorar el paciente en 2 horas para considerar el alta.
* Si no presenta mejoría se debe considerar STATUS MIGRAÑOSO


TRATAMIENTO PARA STATUS MIGRAÑOSO

Corticoides / AINES
Dexametasona
4-20 mg iv
Metilprednisolona
60-120 mg iv


Dexketoprofeno
50-100 mg iv
Diclofenaco
75 mg im
Ketorolaco
30 mg iv
AAS
1g iv

SEDACIÓN
Diazepam
5-10mg iv
Clorpromazina
10-12,5mg iv

ANTIEMÉTICOS
Metoclopramida
10-20 mg iv
Ondansetron
4-8 mg iv

NEUROMODULADORES
Valproato
400 mg iv

* Se recomienda: AINE ev + Antiemético ev. + Si es necesario gastroprotección (IBP, antiH2) + Reposición hidrosalina + Neuroléptico/BZD suave.
*Considere Hidratación IV, aplicar Dipirona 2gr amp, Metoclopramida 10 mg iv. Considerar de forma individual Ácodp Valproíco IV 10-20mg/kg  ó Sulfato de Magnesio 30mg/kg  (máximo 2gr IV) +/- Dexametasona 0.15mg/kg. Algunos consideran el uso de Dihidroergotamina. 
*Convenciones: ev o iv - endovenoso e intravenoso


INDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIMIGRAÑOSA
1. Cuando la frecuencia de los ataques de migraña sea mayor de dos veces al mes.
2. Episodios aislados de migraña que produzcan incapacidad o sean muy prolongados.
3. No haya respuesta al tratamiento abortivo durante al ataque agudo.
4. Estado migrañoso (Tfelt-Hansen 1997).
5. Infarto migrañoso.
6. Episodios predecibles: menstruales, durante la noche, durante el ejercicio, época determinada, coito y alturas (Silberstein 1997).
CONTRAINDICACIONES DE PROFILAXIS ANTIMIGRAÑOSA
- Embarazadas o planeando embarazo.


TERAPIAS PREVENTIVAS  PARA MIGRAÑA
Pizotifén
0.5-2 mg vo c / día
BETABLOQUEADORES

Propranolol
60-120mg vo c / día
Nadolo
60-160mg vo c/ día
Atenolol
50-200 mg  vo c /día
TRICÍCLICOS

Amitriptilina
10-75 mg en la noche
Dotiepina
25-75 mg en la noche
Nortriptilina
25-75 mg en la noche
Algunos pacientes necesitan sólo una dosis total de 10 mg, aunque por lo común se requieren 1-1.5 mg/kg de peso corporal 
OTROS ANTIDEPRESIVOS

Venlafaxina
75-100 mg vo c/ día
ANTICONVULSIVANTES

Topiramato
25-200 mg/d
Valproato
400-600 mg vo dos veces al día (según guías 300-1.500mg día)
Gabapentina
900-3.600 mg qd
SEROTONÉRGICOS

Metisergida
1-4 mg vo c / día
ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Flunarizina
5-15 mg vo c/día
IECA/ARA-II

Lisinopril
5-20 mg vo c/día
Candesartán
8-32mg vo c/día
**Convenciones: vo, vía oral
**Los Betabloqueadores son más efectivos que los Tricíclicos para Cefalea Tensional, mientras que los tricíclicos son más efectivos en Migraña con Cefalea Tensional.
**Indicación especial: Cefalea asociada a la Mestruación, se indica el uso de Ergoramina oral en las noches, Estrógenos en parches, triptanes o ergotamina nebulizada.

TRATAMIENTO PARA CEFALEA POR TENSION
AINES (ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES)
Naproxeno
220-550 mg Vía Oral c/12hs
Ibuprofeno
400 mg Vía Oral c/ 3-4 h
Ácido tolfenámico
200 mg Vía Oral
Se puede repetir una vez después de 1-2 h
Dexketoprofeno
50-100 mg dosis única
Acetaminofén
500-1gr Vía Oral c/  6-8 hs
Diclofenaco
75mg iv Amp.
Dipirona
1-2gr iv Amp.

*Considerar tratamiento preventivo con Propranolol o Amitriptilina dependiendo del caso.

TRATAMIENTO DE ATAQUE PARA CEFALEA EN RACIMOS
FÁRMACO
DOSIS
Oxígeno FiO2 100 %
7-15L/min 15-30minutos
Sumatriptán
6 mg subcutáneo
Sumatriptán
20 mg nasal
Zolmitriptán
10 mg nasal
Zolmitriptán
10 mg oral
Se indica para ataque agudo: Oxigenoterapia 100 % + Sumatriptán 6 mg SC - Alternativa: Sumatriptán 20 mg nasal  o Zolmitriptán 10 mg nasal
*Si no mejora: Metilprednisolona 250 mg EV +/- Ácido valproico 400mg EV +/- Bloqueo N. occipital (si disponible)
*Convenciones: EV , endovenoso.
*Tratamiento al alta médica: Verapamilo 240mg/d (aumentar 80mg cada 7-15días) + Prednisona 1mg/kg/día (5 días + pauta descendente) Alternativa: carbonato de litio 200 mg/12 h, Topiramato 50-100 mg/d ó Melatonina 10 mg/noche. Evitar desencadenantes como el alcohol y pautar el tratamiento de ataque con triptanes y cita por Neurología. 

TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA LA CEFALEA HISTAMÍNICA (EN RACIMOS)
PREVENCIÓN A CORTO PLAZO PARA LA CEFALEA HISTAMÍNICA EPISÓDICA
PREVENCIÓN A LARGO PLAZO PARA LA CEFALEA HISTAMÍNICA EPISÓDICA O CRÓNICA PROLONGADA
Prednisona, 1 mg/kg de peso hasta llegar a 60 mg/día y disminuir la dosis en un lapso de 21 días
Carbonato de litio 400-900 mg/día oral
Metisergida, 3-12 mg/día
Verapamilo 160-960 mg/d oral
Verapamilo, 160-960 mg/día
Metisergida 3-12 mg/día
Inyección del nervio occipital mayor de Arnold (Bloqueo anestésico/corticoides nervios occipitales mayores)
Topiramato 50-400 mg/día

Gabapentina 800 -3.600 mg/día

Melatonina 9-12 mg/día (10mg)

TRATAMIENTO PARA CEFALEA EN TRUENO
Se prescriben corticoides hasta excluir angitis, o Nimodipino (30-60 mg/4 horas vía oral) hasta comprobar que no hay vasoespasmo durante 3-4 semanas con retirada progresiva.
Reposo absoluto
Evitar ejercicio las 2 primeras semanas
Evitar el uso de vasocontrictores (ergotamina y triptanes)

TRATAMIENTO PRIMARIA POR TOS
Evitar desencadenantes
Indometacina 25-150 mg (1-3 dosis)

TRATAMIENTO CEFALEA POR EJERCICIO
Evitar desencadenantes. Moderar ejercicio, calentamiento, abstención temporal.
Indometacina 25-150 mg (1-3 dosis) o triptán antes del ejercicio
Si repetidos: Beta-bloqueantes a diario 3 meses

TRATAMIENTO CEFALEA POR EJERCICIO
Modificación de hábitos sexuales.
Preventivo: AINE o triptán 30-60 minutos antes de la actividad sexual.
Si repetidos: Beta-bloqueantes a diario 3 meses

CEFALEA POR HIPOTENSION DEL LCR
Tratamiento conservador: - Reposo absoluto + analgesia - Restablecer el volumen LCR: - Hidratación intravenosa - Cafeína oral: 200-300 mg/8 h - Prednisona o metilprednisolona mg/kg peso - Suplementos de sal
SI NO MEJORA: Plantear otros tratamientos a otros niveles: - Parche de sangre epidural** - Infusión salina - Cirugía

CEFALEA POR HIPERTENSION DEL LCR
SI ES SECUNDARIA: Manejar causas metabólicas, tóxicas u hormonales, tumorales a consideración ventriculostomía por hidrocefalia.
SI ES IDIOPÁTICA: Medidas dietéticas-pérdida de peso: - Dieta hipocalórica - Restricción de sal. FARMACOLÓGICOS: - Acetazolamida (250 mg/c12 ó 8 h) +/- furosemida 20-40 mg/24 h (adyuvante) - Topiramato 50-100 mg/24 h
CONSIDERAR MANEJO PARA MIGRAÑA SI: Persistencia de la cefalea (a pesar de mejoría en síntomas visuales y papiledema)

CEFALEA POSTTRAUMÁTICA
Considerar el uso de Paracetamol, AINEs o Triptanes.
No se recomienda el uso de Opioides, Narcóticos o Benzodiacepinas.

CEFALEA POR ARTERITIS DE LA TEMPORAL
• Iniciar tratamiento esteroideo lo antes posible (prednisona 1 mg/kg/día).
• Realizar prueba diagnóstica: VSG, Doppler (puede ser negativa por disposición discontinua de las lesiones), biopsia. En cualquier caso, no es preciso esperar la analítica para el inicio de tratamiento (2-3 días).
• Mantener tratamiento farmacológico prolongado en un paciente mayor.


B I B L I O G R A F I A(1) Sergio Francisco Ramírez, Enrique Urrea, Guía de diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Capítulo 8.  https://www.acnweb.org/guia/g1c08i.pdf
(2) III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, International Headache Society (IHS), 2013. URL: http://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf
(3) Autores Varios. Guías diagnósticas y terapéuticas de la sociedad española de neurología 2016- Guía práctica diagnóstico terapéutica de la Cefalea del adulto y el niño en Urgencias. URL: http://cefaleas.sen.es/pdf/GuiaCefalea-adulto-nino.pdf
(4) Yuri Takeuchi. Actualización en migraña. Acta Neurol Colomb 2008;24:S44-S52. URL: http://www.acnweb.org/acta/2008_24_S3_44.pdf
(5) Laura Carson y colaboradores. Abdominal Migraine: An Under-Diagnosed Cause of Recurrent Abdominal Pain in Childrenhead. 2011 American Headache Society. URL: https://www.neurologia.com/noticia/2810/noticia
(6) Thomas Lempert, y colaboradores. Migrana˜ vestibular: criterios diagnósticos. Documento de consenso de la Bárány Society y la International Headache Society. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(6):428-433. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001651913001362
(7) Guía oficial de la sociedad española de neurología. Numero 10. Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas, 2011. URL: http://www.ihs-headache.org/binary_data/1473_spanish-headache-guidelines.pdf
(8) A. Yusta Izquierdo y colaboradores. Migraña. estatus migrañoso. variantes migrañosas. Medicine 2003; 8(93):5021-5032. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541203709329
(9) Michel Volcy Gómez, Cefalea tipo tensional: diagnóstico, fisiopatología y tratamiento. Acta Neurol Colomb Vol. 24 No. 3 Suplemento (3:1) Septiembre 2008. URL: https://www.acnweb.org/acta/2008_24_S3_13.pdf
(10) Sentíes-Madrid Horacio*, Estañol-Vidal Bruno*, Cefalea tipo tensional. Revision. Rev Eviden Invest Clin 2008; 1 (1): 15-24. URL: http://www.medigraphic.com/pdfs/evidencia/eo-2008/eo081d.pdf
(11) Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a URL: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717