domingo, 23 de septiembre de 2018

Protocolo de Accidente Ofídico (Envenenamiento por mordedura de serpiente)

Definiciones -  La ofidiotoxicosis, accidente ofídico u ofidismo, corresponde al síndrome producido por la mordedura de serpiente. Existen dos situaciones en las cuales debemos reconocer al ofidio agresor, cuando el paciente trae consigo la serpiente agresora y cuando no, en ambos casos la importancia médica radica en el tipo venenoso o no del ofidio, para esto es crucial el conocimiento de la dentición del ofidio así como otros rasgos morfológicos (cabeza, escamas, cola).

Epidemiología - Ha sido catalogado como una enfermedad de países pobres con relación estadística en cuanto a mortalidad y posee en Colombia una incidencia nacional de 5,1/100.000 habitantes, siendo en su orden los departamentos de Vaupés, Guaviare y Amazonas los de mayor incidencia. Se sabe que existen 5.400.000 envenenamientos ofídicos por año en el mundo de los cuales 2.682.500 resultan en envenenamiento, siendo el 2.5% de ellos mortales que según estimativos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) corresponden a 125.000 defunciones anuales debido al evento. 
La mortalidad nacional (Colombia) por el evento se estima en 0,44 casos por cada millón de habitantes y una letalidad de 0,86% para el mismo año de estudio (10,7). La serpiente más implicado en el evento es el género Bothrops incluyendo en el sur de México, Centro América y el norte de Sur América. El 90 a 95% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Bothrops, Porthidium y Lachesis que habitan en el bosque húmedo tropical y subtropical, solo el 0.8% de los accidentes ofídicos en Colombia son producidos por la Familia Elapidae, los géneros Micrurus.




Clasificación de las Serpientes venenosas de interés en Colombia. Fuente: Modificado y adaptado de Oscar M. Doldan y colaboradores, Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos, OPS/OMS Asunción- Paraguay, 2008.


Observaciones - Cuadro sociodemográfico característico: asociado comúnmente al trabajo de campo como agricultura (42.2%), área rural (61.6%) con relación a la urbana (7:1), más prevalente en hombres en edad reproductiva (90%) con una relación (3:1), afectando mayormente las extremidades inferiores (62%), la población más expuesta está entre los 15-44 años (50% de los casos) siendo la población más activa laboralmente. Las épocas lluviosas o invierno son las de mayor incidencia (62%) y un poco menos en épocas secas o de verano (38%).

Reconocimiento - Las serpientes consideradas venenosas son aquellas con dentición Proteroglifas tienen los colmillos ubicados anteriormente en el maxilar superior,  mientras que las Solenoglifa (del griego solenius, conductor y glifis, ranura), la cual posee 2 colmillos fijos grandes en la parte anterior del maxilar superior que pueden alcanzar hasta 4 cm de longitud, éstos repliegan con la punta dirigida hacia atrás, característicamente los colmillos tienen un canal cerrado formando un ángulo de 90º con el labio superior en el momento del ataque con apertura bocal cercana a los 180°, estos dientes son la forma más perfeccionada de evolución del aparato ponzoñoso. Las Aglifas (del griego a, sin y glifis, muesca), carecen de veneno generalmente, no poseen dientes inoculadores y tienen arcadas dentarias hacia atrás. Opistoglifas (del griego opisto, posterior y glifis, muesca) presentan dientes inoculadores de ubicación posterior, que corresponde a un grado inicial en la especialización del aparato ponzoñoso. Los dientes inoculadores de las serpientes ponzoñosas se encentran recubiertos por una mucosa llamada vagina dentalis. 

VENENO
CARACTERÍSTICAS
Bothrópico
Principalmente: Proteolítico, necrozante, coagulante. Secundariamente: desfibrinante, hemorrágico, nefrotóxico, edematizante.
Lachésico
Igual al Bothrópico agregado manifestaciones neurotóxicas por estimulación vagal (vagotónico) como bradicardia, diarrea, dolor abdominal, hipotensión y diaforesis.
Elapídico
Neurotóxico puro (paralizante), miotóxico.
Crotálico
Principalmente: Neurotóxico y miotóxico. Secundariamente: Coagulante, no tiene efecto local, letal por miotoxicidad (rhabdomiólisis), neurotóxico, nefrotóxico, además tiene efecto desfibrinante.

Otras diferencias morfológicas evidenciables distintas a la dentición, abarcan la estructura cefálica, escamas, cuerpo y cola.






(A) Aglifas (B) Solenoglifas (C) Proteroglifas








Fuente: modificado de Oscar M. Doldan y colaboradores, Manual de procedimientos sobre accidentes ofídicos, OPS/OMS Asunción- Paraguay, 2008. Y Carlos Roberto Vásquez Almazán, Chaquín Avedaño Manual para la identificación prevención y tratamiento de mordeduras de serpientes venenosas en Centroamérica, OMS/OPS Vol. 1: Guatemala; 2009. Se consideran otras fuentes del dominio público.
                                                            

Uno de los contratiempos que puede presentar el clínico es el reconocimiento de una serpiente coral, si bien, todas presentan una vistosidad de anillos y colores rojos, negros, blancos y amarillos que suele dar a confusión, pues existen falsas corales (coralillos) que no son venenosas y adoptan estos patrones para sugerir su falsa peligrosidad al agresor. El código RANA es de gran utilidad para el reconocimiento de corales venenosas, si la serpiente cumple el acrónimo RANA (Rojo, Amarillo, Negro, Amarillo) sugiere una coral venenosa. 







Fuente: Modificado de Medical kit. Ltda, accidente ofídico, alacránico y arácnido aspectos generales primeros auxilios y nuevas tecnologías para su tratamiento; 2011.                                                         

Los mecanismos fundamentales del envenenamiento se agrupan en 3 estrategias: hipotensiva, paralítica y digestiva. Actúan en la presa antes de deglutirla y dependiendo del ofidio existen distintas combinaciones.

Patogenia según toxinas más importantes - (1) Fosfolipasa A2 (PLA2)  Representa el componente más importante de los venenos de serpientes, responsables del efecto catalítico, mionecrótico, neurotóxico, cardiotóxico, hemólisis y del efecto anticoagulante como inhibidor de la agregación plaquetaria. Desorganiza la bicapa lipídica de la célula muscular lo que permite la entrada de calcio teniendo como consecuencia la lesión celular irreversible (necrosis muscular), este efecto se potencia, entre otras cosas, por la isquemia. El efecto sobre los eritrocitos no es muy importante atribuyéndose la hemolisis al paso del eritrocito por las redes de fibrina. A la PLA2 se le atribuye el poder edematogénico del veneno, asociándose con la degranulación de los mastocitos lo cual llevaría a liberación de histamina y serotonina.  (2) Hemorraginas -  Son metaloproteinasas (MPs) dependientes de Zinc (multidominios). La toxina lesiona de la pared y endotelio capilar producto de la digestión enzimática de las proteínas de la matriz extracelular y lámina basal generando el daño de la célula endotelial (adelgazaba el endotelio produciendo su ruptura); es más, el efecto sobre el endotelio es sistémico, conlleva a hemorragia local y / o sistémica.  (3) Neurotoxinas - Afectan la unión neuromuscular y producen una parálisis flácida. Pueden ser presinápticas o β-neurotoxinas o postsinápticas o ɑ-neurotoxinas, existen otros tipos de neurotoxinas como las fasciculinas, que tienen un potente efecto inhibidor de las colinesterasas, las dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio presinápticos incrementando la liberación de acetilcolina y las kappa toxinas que producen estimulación del sistema nervioso autónomo. (4) Miotoxinas - Se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas, las de bajo peso molecular (crotamina), las cardiotoxinas y la PLA2 miotóxicas que adicionalmente se dividen en neurotóxicas y no neurotóxicas. Las hemorraginas producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis en el proceso de reparación y secuelas. (5) Aminas biógenicas y sustancias proinflamatorias - Las sustancias vasoactivas o proinflamatorias, produce liberación de histamina por la degranulación del mastocitos secundaria a la acción de la PLA2, esto aumenta los niveles bradiquinina, por acción enzimática de las proteasas sobre el quininógeno plasmático. El veneno es capaz de potenciar la síntesis de los derivados del ácido araquidónico como las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos facilitando además la quimiotáxis de células inflamatorias y macrófagos. (6) Nefrotoxinas Pueden producir daño primario directo al tejido renal. Se ha demostrado tras envenenamiento el desarrollo de nefrosis de la nefrona distal, necrosis tubular aguda y necrosis cortical, sin embargo, el mecanismo más preciso para desarrollar la insuficiencia renal aguda es la hipoperfusión a consecuencia de la hipovolemia.

Diagnóstico clínico- Identificación de la serpiente, es posible en el 50-70% de los casos. Se realiza según la descripción y confirmación con fotos. El diagnóstico definitivo sobre el envenamientos por serpiente requiere la identificación de la misma y las manifestaciones clínicas, para esta labor es necesaria la disponibilidad de zoológicos para su óptima identificación. Sólo en el 50% de las mordeduras por serpientes es inyectado suficiente veneno para producir manifestaciones clínicas. Se sugiere hacer un diagnóstico más basado en la clínica por la practicidad.

Envenenamiento ofídico Bothrópico - Se presenta con edema en el 95% de los casos, posterior a este aparecerá hemorragia local o equimosis en 34%, las flictenas y ampollas en un 12% y la necrosis evidente de 6-8 horas en un 10%, tanto muscular como del tejido adiposo. Sistémicamente manifiesta coagulopatia de consumo y fibrinólisis secundaria. Otras manifestaciones son trombocitopenia (30-35%), gingivorragia (23%), hipotensión (14%), hematuria macroscópica (13%) y a mencionar otras como sangrado en el SNC, colapso cardiovascular secundario a la hipovolemia y fallo renal.La presencia de síndrome compartimental debe ser descartada o confirmada por clínica y medición de presión (>30 mmHg), sin embargo no se utiliza de rutina el dispositivo para la medición de la PIC, puesto que es un procedimiento invasivo que lo contraindica en casos de coagulapatía.

Evenenamiento ofídico Lachésico -  Este tipo de ponzoña es similar al Bothrópico pero se le añade los efectos neurotóxicos del veneno debido a la quinogenasa que activan el sistema nervioso autónomo parasimpático ocasionando un síndrome de excitación vagal. Son accidente grave en el 60-75%. El resto de consideraciones son igual al Bothrópico. Tiene una mortalidad del 10%.

Envenenamiento ofídico Crotálico - Hay que tener en cuenta que 80% de las mordeduras por serpiente del género Crotálico son inoculadoras de veneno. Se describen 3 mecanismos de acción principales del veneno neurotóxico, por acción de la Crotoxina que actúa sobre las terminaciones nerviosas motoras inhibiendo la liberación de acetilcolina en la placa neuromuscular. Miotóxico por la Crotoxina junto con la Crotamina que producen lesiones en el tejido muscular y de Acción Coagulante, similar al Bothrops. Más del 90% de efectos locales. Las manifestaciones sistémicas incluyen hipotensión, creación de un tercer espacio y vasodilatación, náuseas y vómitos, además de angioedema. Presentan mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el 10% de los casos. 

Envenenamiento ofídico Elapídico -  Los venenos de Micrurus tienen una acción principalmente postsinápticas, debida a la unión de neurotoxinas, ᾳ-neurotoxinas, al receptor de acetilcolina de la placa motora de la fibra muscular. Las manifestaciones locales son escasas, con o sin mínimo edema y parestesias locales, sin sangrado ni alteraciones de la coagulación. El primer signo en aparecer es la ptosis palpebral (fascie miasténica), el resto del cuadro de caracteriza por parálisis flácida, parálisis de pares craneales (oftalmoplejía, visión borrosa, disfagia, disfonía), sialorrea, cefaloplejía, disautonomía, paresia de los músculos cervicales, de las cuatro extremidades y paresia de los músculos respiratorios hasta la falla respiratoria y la muerte (20%). Resulta importante resaltar que el 50 a 65% van a presentar compromiso respiratorio, apnea o hipoxemia, por lo que se requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte ventilatorio y monitoreo de funcione vitales.

Paraclínicos - uso de exámenes adicionales dependerán de las manifestaciones del paciente que orienten a descartar alguna complicación como derrame pleural, articular, sangrados en órganos internos o en SNC, pero no son rutinarios.

Descripción
Prueba
Hallazgos comunes y tiempos de control sugeridos
Coagulación
Prueba del todo o nada
TP y PTT
Fibrinógeno
Dimero D
Aumento de los productos de degración de la fibrina, determinan el grado de fibrinólisis. Se solicitan al ingreso, 6, 12, 24, 72, 96 horas tras iniciar el antídoto.
Hematología
Hemoleucograma
Plaquetas
50% presentan anemia de grado variable, leucocitosis y neutrofilia, 15-30% presentan trombocitopenia. Se solicita al ingreso 24, 48, 72 y 96 horas iniciado el tratamiento.
Reactantes de fase aguda
PCR
Eritrosedimentación
Si hay hipofibrinogemia la VSG será baja. Se elevan las primeras 48-72 horas desde accidente y persisten elevados con trombocitopenia y leucocitosis en caso de infección. Se debe solicitar como control a las 24 horas.
Función renal
Nitrógeno Ureico (BUN)
Creatinina
Parcial de orina
Elevan el BUN y Creatinina en caso de hipoveolemia y falta de adecuada reanimación con cristaloides. Hematuria en caso moderados a   graves. Puede haber hipostenuria con densidades urinanrias < 1005. Se solicitan al ingreso, a las 12, 24, 48 y 72 horas. Si estuvieron alteradas se solicitan cada 24 horas hasta el alta.
Indicadores de mionecrosis
Creatinkinasa total
CPK-MB
Elevan por lesión muscular. Existe riesgo de rhabdomiolisis cuando se eleva > 3.5 veces el valor normal. Se solicita a las 24 horas en casos moderados y graves. Se demora varios días en normalizar.

Test de Coagulación
Metodología
Método de Lee & White
(1) Inclinar el tubo seco suavemente cada minuto para observar si ha formado un coágulo. (2) Lo normal es que coagule en menos de 15 minutos. (3) Si el coagulo se forma parcialmente en 15-30 minutos se interpreta como prolongado (4) Si en 30 no hay coagulo se interpreta como infinito o incoagulable.
Prueba del todo o nada en 20 minutos
Consiste en dejar el tubo seco en posición vertical sin moverlo en 20 minutos. Luego de ese tiempo el tubo se inclina suavemente y se observa si hay o no coagulo firme y complejo, puesto que no se acepta un coagulo parcial o gelatinoso, de ahí el nombre de “todo o nada”.

Observaciones - Para la realización de cualquier de estos dos últimos test se toman 3-5 mililitros en un tubo seco (tapa roja) dejándole en gradilla en posición vertical a temperatura ambiente. Son útiles cuando no se cuenta con ayudas de laboratorio.  

Conducta prehospitalaria -  Inmovilizar el miembro afectado a la altura de la camilla, remover prendas y vestimentas. El personal paramédico debe dar un soporte según el ABCDE en reanimación racional y transportarlo al hospital más cercano. Es importante evitar actos innecesarios, no hacer Incisiones y/o succionar con la boca debido a que aumenta el riesgo de infecciones y sangrado, sin embargo alguna literatura recomienda el uso de un extractor Sawyer® que podría solo ser útil hasta 5 minutos después del ataque. Inmovilizar la extremidad en posición neutra del cuerpo y transportar en camilla para así retardar la absorción del veneno, siempre manteniendo en reposo a la persona, aplicar una amplia constricción con banda debe ser aplicado proximalmente a la mordedura para bloquear solo el flujo superficial venoso y linfático (típicamente con 20 mmHg).

Conducta hospitalaria - Lavado de la herida con agua destilada o solución salina 0.9% a presión sin jabón, excepto si se va a tomar muestra de líquido de flictenas o zonas fluctuantes, teniendo cuidado de preservar intacta la epidermis que cubre las flictenas. Con el drenaje de las flictenas se debe solicitar tinción de Gram y cultivo del líquido drenado. 

Estadificar la gravedad - Por la naciente necesidad de clasificar el tipo de envenamiento Russell ideó una escala con practicidad clínica que estadifica al paciente con este tipo de envenamiento.

Observaciones -  Se considera un ofidismos siempre grave en menores de 15 años, si se produjo en pantorrilla o sitio de grandes músculos, si se aplicó torniquete (asociado a necrosis), si el antiveneno se aplicó antes de las 6 horas de ocurrido el evento o si se tiene sensibilidad cardiaca intrínseca al veneno de Bothrops (arritmogénico), además de las comorbilidades de los pacientes que por lógica apuntan a gravedad. 

Grado
Clasificación del evenenamiento según Russell
0
Sin envenenamiento ni signos locales ni sistémicos
1
Envenenamiento mínimo. Inflamación local sin reacción sistémica.
2
Envenenamiento moderado. Inflamación progresiva, sintomatología sistémica y alteración hematológica.
3
Envenenamiento grave, reacción local intensa, síndromes sistémicos graves y alteración hematológica.

Manejo en síndrome compartimental - En dado caso es útil el uso de manitol al 20%, 1-2 mg/Kg o 5 cc/Kg, para pasar en 30 – 60 minutos, teniendo en cuenta contraindicaciones como hipovolemia, edema, hemorragia pulmonar o en SNC y anuria. Está indicada la fasciotomía, previa normalización de los tiempos de coagulación. Si es necesario, se debe aplicar Furosemida en caso de oliguria que no responda a LEV, teniendo en cuenta que por la excreción de hidrogeniones se acidifica la orina y permitir la precipitación de la mioglobina en los túbulos renales.

Manejo en caso de rhabdomiólisis - La mejor forma de prevenir la rhabdomiólisis es manteniendo un volumen urinario alto gracias a la adecuada hidratación y resucitación con cristaloides. Es bueno mantener la hemoglobina mayor de 7 g/dl excepto en pacientes cardiópatas o con síntomas como taquicardia y ortostatismo que requieren niveles mayores.

Manejo con SAO (Suero Anti-Ofídico) y Antiveneno - Luego de la dosis adecuada de antiveneno según la clasificación del accidente, el 95-100% de los pacientes corrigen en las primeras 12-24 horas las pruebas de coagulación, mientras que el sangrado (diferente a hematuria) debe corregir en el 100% de los pacientes en las primeras 6 – 12 horas de aplicado el antiveneno, la persistencia mayor a estos dos intervalos indica requerimiento de dosis adicionales. Los niveles de CPK y trombocitopenia deben normalizarse en 3 – 4 días.

El SAO puede ser polivalente o monovalente (específico para un solo tipo de mordedura de serpiente. Según el SIVIGILA (2010) en el país se producen y comercializan sueros polivalentes y monovalentes antibothrópico, no así el anticrotálico ni el antilachésico. Para su aplicación se debe seguir las indicaciones que aparecen en las instrucciones y la etiqueta.  

La conclusión más importante de los estudios hasta la fecha es que la adrenalina subcutánea reduce significativamente la incidencia de efectos adversos, así lo evidencian un estudio prospectivo a pesar del tamaño muestral inadecuado (Premawardena, 1999). Es importante tener claro que el uso profiláctico de hidrocortisona y antihistamínicos antes de infusión de antiveneno es ampliamente practicado, pero incierto y hay limitada evidencia de su eficacia. El uso profiláctico de 1:1000 de adrenalina en dosis de 0.25 ml dado por vía subcutánea inmediatamente después de la infusión de antiveneno redujo significativamente el riesgo de reacciones adversas. 

Reacciones anafilácticas del SAO - Atribuido a su estructura proteica las reacciones pueden ser de dos tipos, Tipo I o inmediatas, que provocan liberación de histamina del mastocito y otras sustancias la propia inicia con rinorrea, estornudo, lagrimeo, enrojecimiento conjuntival, congestión facial, prurito generalizado, urticaria, taquicardia e hipotensión; las situaciones más graves conllevan broncoespasmo o edema laríngeo con gran dificultad respiratoria, taquicardia e hipotensión arterial por shock cardiovascular. El otro tipo de reacción es tipo II o tardía, una hipersensibilidad tipo III, ésta aparece a los varios días o semanas con fiebre, artralgias, linfadenopatía, angioedema y urticaria. Puede aparecer glomérulonefritis o síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos en glomérulos renales o vasculitis como la púrpura de Shönlein-Henoch.

Analgesia - Se recomienda el uso de opiáceos por vía IV, éstos deben manejarse con cuidado si el envenenamiento es neurotóxico, para no enmascarar los síntomas. Se puede usar Tramadol, Morfina o Meperidina prefiriéndose Meperidina en pacientes hipotensos (30 mg IV c /4-6 horas, 0.5 mg/Kg en niños). Se ha usado en algunos protocolos los AINES. 

Antibióticos -  Se usan en caso de infección secundario a mordedura. Idealmente no iniciar de forma profiláctica, sino una vez aparezcan signos de infección, previa toma de Gram directo y cultivos. De primera elección se usa la Clindamicina y Cefalosporina 3ª generación o Ciprofloxacina (en caso de alergia a los beta-lactámicos). Opcionalmente es posible usar ampicilina sulbactam (que se ha asociado a pobre cubrimiento anaerobio) u Oxacilina con una Cefalosporina 3ª generación añadido Metronidazol. Resulta importante evitar los fármacos nefrotóxicos.

Toxoide tetánico - Debe darse 1 dosis IM según esquema cuando las pruebas de coagulación se normalice, 0.5 ml y en caso que el paciente no esté inmunizado. Se debe seguir las recomendaciones usuales de vacunación apropiadas para la edad del paciente.

Transfusiones -  El tratamiento con factores de coagulación o componentes sanguíneos adiciona más sustrato para el veneno no neutralizado, incrementan los niveles de productos de degradación, empeorando el cuadro clínico.

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