domingo, 13 de mayo de 2018

Protocolo de dolor torácico y molestia retroesternal


Definición - El dolor torácico se entiende como el dolor a nivel de la caja torácica.

Enfoque en urgencias - Es una de las causas más frecuentes a consulta de urgencias y suele acompañarse de angustia por su asociación temida a la cardiopatía isquémica. El objetivo de la atención del paciente con dolor torácico debe estar orientado a descartar la patología grave o con riesgo vital, por ello debe estar orientado entre otras cosas a descartar la patología isquémica cardíaca. 

Posibles etiologías - Isquémico, pleurítico, pericárdico, aórtico, esofágico, mecánico o psicógeno. Puede ser dolor precordial de origen no cardíaco, psicógeno, dolor precordial por padecimiento cardíaco primitivo o no primitivo, o dolor precordial de causa vascular no cardíaca.

Definición del dolor precordial - Señala generalmente la región que obliga a pensar en cardiopatía isquémica. El área precordial limita en su región superior izquierda con el segundo espacio intercosal a 2cm del borde esternal, superior derecha con el borde superior del tercer cartílago costal derecho a 1 cm del borde esternal, inferior izquierda con el cuarto a quinto espacio intercostal izquierdo a 7 cm del borde esternal, e inferior derecha con el borde esternal con quito y sexto espacio intercostal derecho.

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO SEGÚN ORDEN DE FRECUENCIA
Diagnóstico  
Porcentaje  
Enfermedad gastroesofágica
42
  Reflujo gastroesofágico
  Cuadros de motilidad esofágica
  Úlcera péptica
  Cálculos vesiculares
Cardiopatía isquémica
31
Síndromes de pared de tórax
28
Pericarditis
4
Pleuritis o neumonitis
2
Embolia pulmonar
2
Cáncer de pulmón
1.5
Aneurisma aórtico
1
Estenosis aórtica
1
Herpes zoster
1

Dolor torácico cardíacos y de grandes vasos - Se pueden nombrar causas principales de origen cardíaco como la cardiopatía isquémica que incluye la Angina Estable e Inestable, el Infarto Agudo del Miocardio (IAM), Miocarditis, Pericarditis, el prolapso de válvula mitral, arritmias como la Taquicardia Supraventricular o la Fibrilación Auricular. Otras causas asociadas a los grandes vasos como la Disección Aórtica aguda rara vez la crónica .

Cardiopatía Isquémica - Se presenta con dolor torácico cuando existe mucha demanda de oxigeno o bajo aporte lo que precipita la isquemia. Puede presentarse por factores estresantes, psicológicos, ejercicio o esfuerzo físico, ingesta abundante de alimentos, estados hipóxicos como anemia y otros. La hipertensión, valvulopatía y enfermedad hipertrófica del corazón predisponen a isquemia. Las razones isquémicas no son necesariamente aterotrombóticas, pueden aparecer por taquicardia la cual disminuye el tiempo de diástole por tanto la perfusión miocárdica. Es más frecuente en varones, afecta las edades añosas y se iguala con las mujeres en porcentaje a los 60-70 años obedeciendo a las razones hormonales, dado que las hormonas sexuales que luego decaen con la menopausia son un factor protector para enfermedades cardiovasculares en edades tempranas. 

Factores de Riesgo para Enfermedad Coronaria - Existen factores de riesgo que se pueden agrupar en modificables (como los hábitos y estilos de vida) y no modificables (como la genética) para presentar enfermedad coronaria bien descritos en los que se incluyen la edad en relación con el sexo siendo de riesgo > 45 años en hombres y >55 años en mujeres, el tabaquismo, dislipidemia en especial refiriéndose al aumento del colesterol no- HDL (es decir, LDL y colesterol total), Diabetes, sedentarismo, antecedentes familiares de coronariopatía prematura, factores psicosociales y étnicos, además otros relacionados con la Homocisteína, LDL pequeña, lipoproteina A, fibrinógeno. Todos estos factores configuran lo que llamaremos un perfil de riesgo. Los antecedentes previos de angina o dolor anginoso típico, representan un mayor riesgo para presentar IAM igualmente los antecedentes de isquemia de otros territorios mayores como cerebral, pulmonar, abdominal u otros, representan un mayor riesgo de presentar isquemia coronaria.


Angina de Pecho - Considerado un dolor visceral, se suele manifestar como opresivo, aplastante u otros. Generalmente irradiado a brazo, dientes, cuello, mandíbula, espalda, abdomen. Se acompaña de síntomas disautonómicos como criodiaforesis, nauseas, mareo. Suele percibirse en la región retroesternal como transfictivo, agudo pudiendo aparecer con el ejercicio, exitación emocional, o después de una comida pesada. Se presenta con disnea o disminución de la clase funcional del NYHA. La falta de contractibilidad cardíaca efectiva produce un remanso en el flujo venoso confluente lo que da la aparición de reflujo venoso yugular. Los dolores angoroides se acompañan de cianosis (angor ceruleus) con sensación de muerte o angustia mortal (syncopa angens; angor animi).

Clasificación de Angina de pecho según la sociedad canadiense de cardiología - 

Clase I
La actividad diaria no ocasiona angina. Sólo con recreación o ejercicio intenso o rápido o prolongado.
Clase II
Moderada limitación de la actividad diaria. Permite caminar o subir escaleras rápidamente, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras después de comer o en frio o en el viento o bajo estrés emocional o solo durante pocas horas después de despertar. Caminar más de 2 cuadras al mismo nivel o subir escaleras ordinarias al ritmo normal y en condiciones normales.  
Clase III
Marcada limitación de la actividad diaria. Permite caminar 1 o 2 cuadras al mismo nivel o escalar 1 vuelo o subir escaleras en condiciones normales al ritmo normal.
Clase IV
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin molestias. Angina de reposo.
** 2 cuadras equivalen a 200 metros. 

CRITERIOS DE ANGINA
1. Desencadenada por esfuerzo.
2. Duración breve (2 a 15 minutos).
3. Se alivia con reposo o nitroglicerina.
4. Localización retroesternal.
5. Irradiada a brazo izquierdo, mandíbula o cuello.
6. Ausencia de otras causas de dolor torácico.
INTERPRETACIÓN: típica si se cumplen los tres primeros criterios o están presentes cuatro de los seis criterios. Atípica o probable si reúne dos de los criterios. Dolor torácico no cardíaco, si reúne 1 o ninguno de los criterios. Prevalencia de Enfermedad Coronaria según Diamond y Forrester: Angina típica  (90%), Angina atípica o Probable (50% ), Dolor no anginoso (16%).

Angina Inestable e Infarto del Miocardio - Suele presentarse con las mismas características anteriormente descritas. La mejoría con la Nitrogliceria sublingual suele ser transitoria. Pueden presentarse con S3 o S4 (ruido cardíaco tercero o cuarto) y soplos transitorios que sugieren afección de los músculos papilares. Los casos graves pueden presentarse con congestión pulmonar e incluso edema de pulmón lo cual es claramente un signo de mal pronóstico. Mientras que la angina estable aparece y desaparece con el reposo pudiedo durar de 2 a 15 minutos, la angina inestable aparece aún en reposo.

Clasificación de Braunwald para Angina Inestable - 

*TAA: Antitrombotico antianginoso
*TI: Intervencionista
A

(A.I.Secundaria)
En presencia de factores extracardíacos que aumentan la isquemia miocárdica. (anemia,   taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, hipoxemia…)
B

(A.I. Primaria). En ausencia de factores extracardíacos.
C

(A.I. Postinfarto). Durante las 2 semanas después del IAM.
I
Angina Progresiva o angina severa de inicio en los últimos 2 meses; de esfuerzo. Sin dolor en reposo.
IA

Tratamiento: TAA
IB

Tratamiento: TAA
IC

Tratamiento: TT
II
Angina de reposo en el último mes, pero no en las últimas 48 horas. (Angina de reposo subaguda)
IIA

Tratamiento: TAA
IIB

Tratamiento: TAA
IIC

Tratamiento: TI
III
Angina en reposo en las últimas 48 horas. (Angina de reposo aguda)
IIIA

Tratamiento: TAA
IIIB

Tratamiento: TAA-TI
IIIC

Tratamiento: TI


Observación - Son grupos propenso a realizar manifestaciones atípicas los diabéticos, ancianos, mujeres y de raza diferente a la blanca. Estas manifestaciones atípicas pueden ser palpitaciones o taquicadia, sudoración fría, nauseas o vómitos, debilidad.




Sitios de irradiación de la isquemia cardíaca según SUROS, semiología médica y técnica exploratoria. Extraído de ahí mismo.



Síndrome X - Se ha llamado "síndrome X" al cuadro de dolor anginoso y depresión del segmento ST de aspecto isquémico durante fases de esfuerzo o estrés, a pesar de una arteriografía coronaria normal. Algunos datos indican que muchos de los pacientes de ese tipo presentan cambios limitados en el flujo coronario por reacción a la estimulación externa con marcapasos o a la administración de vasodilatadores coronarios.

Angina de Prinzmetal - Se asocia al consumo de cocaína, consiste en la disminución del diámetro de las arterias coronarias epicárdicas en consecuencia del vasoespasmo en ausencia de isquemia coronaria, aunque el lugar del espasmo puede ser adyacente a una placa ateromatosa.

Pericarditis y Taponamiento Cardíaco - El dolor torácico en teoría debe presentarse cuando la pericarditis ya ha afectado la pleura parietal mientras que las enfermedades que sólo producen inflamación local (como el infarto del miocardio o la hiperazoemia) y el taponamiento cardíaco, suelen acompañarse de un dolor de pecho leve o nulo. La inervación sensorial de la pleura parietal adyacente procede de varios sitios y por eso el dolor de la pericarditis puede aparecer en zonas que van desde el hombro y el cuello hasta el abdomen y la espalda. El dolor suele empeorar en decúbito supino y se alivia al incorporarse y echarse hacia adelante (posición mahometana). Es menos frecuente un malestar doloroso, parecido al de un infarto del miocardio.


Observación - Existe una triada semiológica que ayuda a orientar el diagnostico de taponamiento cardíaco llamada la triada de Beck: velamiento o alejamiento de ruidos cardíacos, ingurgitación yugular e hipotensión. 


Traumatismo Cardíaco - Puede dar una presentación parecida al del infarto. La rotura cardíaca de consecuencia; cardíaca; suele presentarse más frecuentemente en las aurículas y menos frecuente; en ventrículos y vasos salientes. Puede afectar los tabiques y válvulas igualmente. Se presenta con anemia con taponamiento cardíaco creciente, taquicardia, disminución de la presión cardíaca y muerte.

Disección aórtica  - Suele ser catastrófica. se presenta agudamente con dolor en casi todos los casos y crónicamente más bien debido a síntomas recurrentes. Es un dolor retroesternal o interescapular muy intenso, máximo desde el inicio. El dolor puede migrar conforme la disección progresa. El desgarro es consecutivo a la propagación de un hematoma por la subíntima arterial, en el espesor de la pared de la aorta. El hematoma puede comenzar por un desgarro de la íntima o por la rotura de los vasa vasorum situados en la capa media de la aorta. La ausencia de pulsaciones en uno o ambos brazos o el surgimiento de accidente cerebrovascular o de una paraplejía pueden ser, todos ellos, consecuencias catastróficas de la disección aórtica. Otras lesiones aórticas que pueden producir dolor torácico es el aneurisma aórtico.

Dolor torácico no cardíaco - 

Trastornos pulmonares y pleurales - Neumonía o Neumonitis, Neumotórax suelen ser los más asociados. El dolor pleurítico generalmente es bien localizado, exacerba con los movimiento del tórax , la inspiración y la tos. Otras a mencionar incluyen Hipertensión Pulmonar y Bronquiectasias.

Trastornos digestivos - Suele ser de causa esofágica causado por el reflujo de ácido del estómago, por espasmos, obstrucción o por una lesión. Los síntomas del reflujo suelen acentuarse al tumbarse y pueden empeorar a primeras horas de la mañana, cuando el estómago está vacío y no hay alimentos que puedan absorber el ácido gástrico. El espasmo esofágico puede aliviarse con Nifedipido sublingulal lo que puede confundir el cuadro. Otras causas digestivas no esofágicas son la úlcera péptica, las enfermedades biliares y las pancreatitis.

Aquel dolor que no se explica por Enfermedad de Reflujo Gastroesofático ni otras causas cardíacas o extracardíacas debe ser considerado Dolor Torácico Funcional, para llegar a este diagnóstico es preciso los estudios de motilidad esofágica, pHmetría en 24 horas, endoscopia de vía digestiva alta y otros test según el caso, una vez diagnosticado es importante el tratamiento con antidepresivos, terapia cognitivo-conductual y otras estrategias de psicoterapia. La causa más predominante es la hipersensibilidad esofágica, detectada mediante estudios de impedanciometría esofágica y estimulación eléctrica que provoca la pirosis, de igual forma se ha relacionado áreas cerebrales centrales y dismotilidad esofágica, se ha hipotetizado que la isquémia está relacionado con la patogénesis. 

Trastornos nerviosos - Puede incluir herpes zóster y lesiones de discos cervicales que pueden irradiar el dolor.

Trastornos musculoesqueléticos - La Costocondritis corresponde a la inflamación de los cartílados condrales, mientras que el Síndrome de Tietze cuando se encuentra signos físicos de Costocondritis, como hinchazón, enrojecimiento y aumento local de la temperatura. Los síndrome costocondrales suelen ser los más frecuentes, como la costocondritis. otros pueden ser artropatía de hombro, columna, Fibromialgia. Otras causas menos agudas a considerar son el Síndrome Esternoclavicular, Xifoiditis, Síndrome Miofacial, Síndrome de Manubrio Esternal, Artritis del Manubrio Esternal, Artritis Reumatoide, Artritis por Cristales, Mialgia Epidémica.

Tastornos mentales - Es usual que los trastornos mentales puedan ocasionar dolor torácico por ansiedad o depresión, que ocasionalmente se relaciona con costocondritis aguda. La Frenocardia o Neurosis Cardíaca Sexual Psicógena, se basa en tres síntomas fundamentales: 1) dolor en el lado izquierdo por contracciones diafragmática localizadas en el lugar que corresponde a la punta del corazón. 2) bloqueo respiratorio y 3) palpitaciones. Se presenta como origen psicosexual patológico.


Observación - En Estados Unidos la UDT (Unidad de Dolor Torácico) tiene como objetivo evaluar más rápido y eficazmente la consulta del paciente en urgencias con ese motivo de consulta. Brinda mayor calidad al servicio y tiene impacto costo-beneficio, esto debido a que la eficacia de la fibrinolisis y la angiopalstía primaria están en función de la precocidad del tiempo. Muchos hospitales han adaptado esta forma de actuación ante la urgencia.


Evaluación del dolor torácico - Todo paciente con dolor torácico debe tener al ingreso un ECG en los primeros 10 minutos de atención por ello es importante priorizar el estudio electrocardiográfico desde el triage. Independiente de la causa. Es de recordar que el 30% de las costocondritis se encuentran acompañadas de isquemia coronaria por ello es mandatorio realizar electrocardiograma (ECG) incluso cuando la causa sea músculo esquelética. El electrocardiograma tiene una sensibilidad del 49% y una especificidad que se acerca al 92%. Aproximadamente 40% de los pacientes con dolor torácico tienen un trazado normal; otro grupo presenta cambios en el ST y en la onda T. El 50% de los infartos agudos elevan el ST y en 20% es normal o no diagnóstico. Es de gran utilidad el ECG para determinar si existe o no elevación del segmento ST principalmente para el tratamiento, entre otras para determinar bloqueos, hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, entre otros.


Observación - En el paciente que quede en observación debe realzarse ECG seriado con el fin de evidenciar procesos isquémicos, en caso que el paciente manifieste nuevos síntomas debe tomarse un ECG. Los cambios dinámicos son altamente sugestivos de isquemia.


Patología
Hallazgos Electrocardiográficos Frecuentes
Pericarditis
Taquicardia, Elevación difusa del ST con concavidad superior
Estenosis Aórtica
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Insuficiencia Aórtica
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Disección Aórtica
Normal o Hipertrófica Ventricular Izquierda o Cambios isquémicos inferiores (IAM)
Cardiopatía Hipertrófica
HVI, Alteración del ST, onda T y/ onda Q
Prolapso de Válvula Mitral
Extrasístoles ventriculares, T negativa en pared lateral e inferior
Embolia Pulmonar
S1Q3T3, eje derecho, bloqueo de rama derecha, sobrecarga ventricular derecha. 

Manifestaciones Electricardiográficas de Isquemia Miocárdica Aguda ( En ausencia de Hipertrofia Ventricular Aguda o Bloqueo de Rama Izquierda) 
ELEVACIÓN DEL ST
Elevación nueva del ST  a nivel del punto J en dos derivaciones continuas con los siguientes puntos de corte:  > o = 0,2 mV en hombre  o >ó = 0,15 mV en mujeres en derivaciones v2-v3 y/o  >ó= 0,1 mV  en otras derivaciones.
DEPRESIÓN DEL ST Y CAMBIOS DE ONDA T
Depresión nueva, horizontal o descendente  del ST > ó =  0,05 mV en dos derivaciones continuas y/o inversión de la onda T  >o = 0,1 mV en dos derivaciones continuas con ondas R prominentes o relación R/S > 1

Radiografía de tórax y TAC de tórax - El estudio de radiografía de tórax debe ser de ingreso en el paciente estable, orientado a encontrar otras causas radiolúcidas que orienten diagnósticos diferenciales como Disección Aórtica, Neumonía, derrames, entre otros. En especial el TAC de tórax se reserva para descartar la Disección Aórtica, Tromboembolismo Pulmonar y otras patologías que no son fácilmente observables en la radiografía de tórax.

Determinar la probabilidad de cardiopatía isquémica -  Es preciso antender la urgencia con necesidad de descartar coronariopatía, para ello estratificar el riesgo es vital en la atención del dolor torácico. 
Determinar el riesgo para enfermedad coronaria - Existen varias escalas que ayudan a determinar el riesgo. Todo paciente se debe estratificar el riesgo con el fin de definir el pronóstico y la estrategia de tratamiento.  Las escalas de estratificación para dolor torácico más precisas en los estudios demostrados en colombia han sido la escala TIMI y HEART, las cuales demustran una mayor presición estadística y valor diagnóstico, por lo tanto se señalan como las que deben usarse en nuestro medio. La escala de Grace ayuda a determinar pronóstico principalmente al alta hospitalaria, no así para tomar decisiones, incluye el amplio espectro de la población con isquemia coronaria. El TIMI Predice la mortalidad de 15 a 30 días, es ampliamente usado para determinar el riesgo y conducto según el mismo. La Escala PURSUIT no es útil en la decisión médica por ello ha entrado en desuso, pero sí sirve como predictor de mortalidad, predice muerte a 30 días o reinfarto.



Observación - Las pruebas para estratificar el dolor torácico e urgencias incluyen: 1. Marcadores bioquímicos. 2. Perfusion miocárdica en reposo 3. Prueba de esfuerzo temprana y 4. Ecocardiograma.


Prueba de esfuerzo temprana o ergometría - 
Útil en algunos pacientes con bajo riesgo o riesgo intermedio con un valor predictivo negativo del 96%. Para indicar su realización de debe tener: 1) 2 pruebas de enzimas cardíacas previamente normales en intervalo de 4 horas. 2) ECG al inicio y previo al ejercicio sin cambios 3) Sin alteraciones eléctricas cardíacas que impidan su análisis 4) ausencia de dolor al realizar al prueba.

Cardioenzimas y biomarcadores - Los biomarcadores cardíacos señalan si existe injuria cardíaca o necrosis. Tienen la limitación de baja sensibilidad si el tiempo de dolor es muy bajo (< 6 horas) o muy tardío (> 36 horas). Se utilizó por primera vez en como marcador en 1954 la AST (GOT) Aspartato Aminotransferasa como marcador de necrosis cardíaca, pero desde entonces han aparecido otras tantas.

Troponina - La Troponina I y T, (TnI y TnT, respectivamente) son altamente específicas del músculo cardíaco por sus últimos aminoácidos que le diferencian del músculo esquelético. No es útil a la TnC. Éstas dos señaladas, no deben ser encontradas en sangre, por lo que el límite inferior es suficiente para declarar detectable la misma. Puede permanecer elevada de 10-14 día después de la elevación. El marcador de mayor utilidad en nuestro medio es la Troponina por su alta sensibilidad y especificidad cerca del 97%. Es indicador pronóstico si está positiva de muerte a los 30 días en un 15-20%. En la redefinición del infarto se utiliza la Troponina como indicador acompañado de ECG y síntomas isquémicos.  Detecta inclusive pequeñas lesiones, mientras que el Ecocardiograma requiere por lo menos un daño del 20% de pared septal para detectar alteración del movimiento. Esta debe realizarse entre las 8 a 12 horas del dolor, si el paciente consulta con dolor menor de 6 horas debe realizarse nuevamente para aumentar la sensibilidad.

Redefinición del IAM (Infarto Agudo del Miocardio) - Una única elevación de Troponina cardíaca superior al percentil 99 de la población de referencia (obtenida con un método cuya imprecisión analítica sea inferior al 10% al valor de este percentil) debe considerarse como anormal e indicativa de necrosis miocárdica. Conviene resaltar que la definición no especifica isquemia, por lo que deben descartarse otras causas de infarto.





Algunas causas de elevación de Troponina. Fuente: Miguel Santalo, Marcadores biologicos de Necrosis Miocardica. Rev Esp Cardiol. 2003;56:703-20 - Vol. 56 Núm.07







Mioglobina - Es una hemoproteína no específica del musculo cardíaco. Puede detectarse en sangre desde 2 horas de la necrosis del tejido del músculo cardíaco, pero tiene la limitante que su pico es muy rápido y por breve tiempo, no es específica del músculo cardíaco además, por ello debe contemplarse preferiblemente otros marcadores específicos cardíacos como la CPK-MB o Troponina I. Sin embargo, puede resultar útil como marcador temprano es decir de 4 - 8 horas del inicio de los síntomas. la Mioglobina por su rápido ascenso y descenso es el mejor indicador del fracaso en al revascularización. Se puede encontrar elevada en paciente con insuficiencia renal.

Creatinfosfoquinasa fracción MB - CPKMB - La Isoforma MB es propia del músculo cardíaco pero no es cardio-específica al encontrarse igualmente distribuida en músculo esquelético al igual que la CPK-Total que no es especifica para músculo cardíaco pero puede llegar a ser igualmente útil. La CPK-MB tiene baja sensibilidad para menos de 6 horas de evolución y de ser la inicial negativa debe repetirse a las 12 horas de evolución. Se puede indicar entre las primeras 36 horas de evolución. Tiene baja especificidad el paciente que tiene patología musculoesquelética y en cirugías. Tiene baja sensibilidad para infarto miocárdico mínimo.




Momentos de Elevación de biomarcadores Cardíacos. Fuente de imágenes: de internet consideradas del dominio publico.



COMPORTAMIENTO DE BIOMARCADORES EN DAÑO CARDÍACOS
BIOMARCADOR
INICIO DE ELEVACIÓN
PICO MÁXIMO
REGRESO A RANGO NORMAL
CPK-MB
3-12 hrs
24 hrs
48-72 hs
Troponina I (cTnI)
3-12 hrs
24 hrs
5-10 días
Troponina T (cTnT)
3-12 hrs
12 hrs – 2 dias
5-14 dias
Mioglobina
1-4 hrs
6-7 hrs
24 hrs
CPK Total
3 hrs
24 hrs
3 días
TGO /AST
6 hrs
24 hrs
72 hrs
LDH
3 días
10 días

Otros marcadores del IAM incluyen el Factor de Necrosis Tumonar (TNF) que se relaciona con su elevación al seguimiento con expansión del infarto y aparición de complicaciones.

Perfusión miocárdica en reposo - Tiene Sensibilidad del 96% y Especificidad del 84%. Con valor predictivo negativo del 99% en seguimiento a los 8 meses. Útil en paciente con ecocardiograma normal en las primeras 3 horas donde no se ha elevado al troponina. Debe realizarse con dolor y disminuye la hospitalización, pero es muy limitada en los servicios. Se utiliza Tc99m sestamibi preferible al talio durante el dolor torácico.

Ecocardiograma -  No es útil si el IAM es pequeño o no es transmural, pues se debe detectar anormalidades del movimiento o engrosamiento de las paredes, es más útil para diagnosticar complicaciones secundarias a la isquemia o descartar causas no isquémicas de dolor torácico.

Manejo del dolor torácico - Debe ser orientado frente a la patología que le origina. De medida prehospitalaria en todo paciente con riesgo de isquemia miocárdica debe ofrecerse antiagregantes y manejo del dolor con nitrogliceria sublingual que de ser efectiva para solucionar el dolor debe considerarse como un test positivo para síndrome coronario agudo. En el paciente con Riesgo intermedia o bajp que persista con dolor torácico debe iniciarse aspirina o clopidogrel oral en caso de hipersensibilidad y dejar para exámenes por lo menos por 12 horas.

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