lunes, 21 de mayo de 2018

Protocolo de cefaleas secundarias ( aguda y crónica)


Definiciones La cefalea, se considera el dolor de la región cefálica independiente de su índole. Según su tipo se divide en primarios y secundarios (Comité de la Sociedad Internacional de Cefalea, 1988). Siendo las primarias aquellas intrínsecas al cerebro y Secundarios aquellos que obedecen a causas exógenas.

Epidemiología La Cefalea tiene una incidencia 2.18% como uno de los motivos más importantes de consulta. Siendo primaria 54% y secundaria 46%. Datos diferentes se encuentran en la demografía Estadounidense donde la condición mas frecuente es de tipo tensional con 69%, seguida de aquella asociada a infecciones sistémicas con 63% y migrañas en un 16%. Cerca del 90% de las personas presentan por lo menos 1 episodio de cefalea significativa al año. 
Las cefalas secundarias constituyen el 7 % de las cefaleas gestacionales destacando las cefaleas cervicogénicas y las secundarias a sinusitis. Algunas cefaleas secundarias debutan en el embarazo, son extraordinariamente infrecuentes pero potencialmente graves destacando los estados hipertensivos (hipertensión HTA gestacional, preeclampsia/eclampsia), trombosis venosa cerebral y hemorragia subaracnoidea. 

CEFALEA
2287/105000 (2,18%)

CEFALEA PRIMARIA

54%
Migraña
35%
Cefalea Tensional
17.50%
Salvas (Cluster)
1.50%

CEFALEA SECUNDARIA

46%
ECV Isquemico
9.40%
Trauma Craneoencefalico
9.20%
Otitis
8.40%
Sinusitis
6.60%
Hipertension Arterial
2.60%
Hemorragia Intracerebral
2.30%
Tumores
2%
Inespecifica
1.70%
Meningitis
1.60%
Hemorragia Subaracnoidea
1.30%
Absceso Cerebral
0.90%
Distribución de los diferentes tipos de dolor de cabeza que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Universitario Clínica San Rafael en 1996 (1)

Fisiopatología -  La Cefalea, Cefalalgía o Dolor de cabeza, suele deberse al estímulo del Sistema Nociceptivo. Las estructuras que producen dolor son el cuero cabelludo, la arteria meníngea media, los senos de la duramadre, la hoz del cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales. El epéndimo ventricular, el plexo coroideo, las venas piales y gran parte del tejido encefálico no generan dolor. 


En la producción de la cefalea intervienen los grandes vasos intracraneales y la dura madre, el Nervio Trigémino, la porción caudal en el núcleo del trigémino que llega a las astas dorsales de la porción cervical superior de la médula y recibe impulsos de las raíces del primero y del segundo nervio cervicales (complejo trigeminocervical) y sin duda, el sistema modulador del dolor.


El Nervio Trigémino inverva los grandes vasos y la dura madre (complejo trigéminovascular). El sistema trigeminovascular, el hipotálamo y los centros de control del dolor en el tronco encefálico (sustancia gris periacueductal, locus coeruleus, núcleos del rafe) participan en diferente medida en la generación de las cefaleas.  Además de la inervación trigeminal se debe tener en cuenta  las raíces cervicales C2 y C3 en las áreas posteriores como implicadas en el dolor migrañoso, refiriendose hasta 75% de los casos de migraña dolor cervical. Además, la implicación del núcleo coeruleus produciría la dificultad para concentrarse durante un ataque de migraña.


 



Vías del tronco encefálico que modulan los estímulos sensitivos (de entrada).  Fuente: Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a

Clasificación Internacional de Cefaleas
- CEFALEAS PRIMARIAS
1. Migraña
2. Cefalea Tensional
3. Cefaleas Trigémino - Autonómicas
4. Otras Cefaleas Primarias (incluye, cefalea en racimos o cluster)
- CEFALEAS SECUNDARIAS
1. Cefalea Atribuida a Traumatismo Craneal y/o Cervical
2. Cefalea Atribuida a Trastorno Vascular Craneal y/o Cervical
3. Cefalea Atribuida a Trastorno Intracraneal No Vascular
4. Cefalea por Administración o Supresión de una Sustancia
5. Cefalea Atribuida a Infección
6. Cefalea Atribuida a Trastorno de la Homeostasis
7. Cefalea o Dolor Facial Atribuida a Trastornos del Cráneo, Cuello, Ojos, Oídos, Nariz, Senos, Dientes, Boca o de Otras Estructuras Faciales o Cervicales.
8. Cefalea Atribuida a Trastorno Psiquiátrico
- NEUROPATÍAS CRANEALES DOLOROSAS Y OTROS DOLORES FACIALES
- OTRAS CEFALEAS

Datos semiológicos -  Sobre la cefalea es preciso identificar de entrada el tiempo de evolución, si se trata de agudo o crónico, si ha presentado crisis de cefalea similaes anteriormente, así como las características que la acompañan. Es importante determinar la edad de inicio de la cefalea para dividirlo por grupo etareo. En la frecuencia determinar si es: diaria, semanal, mensual u otros. La hora de duración de los episodios discriminarla en: segundos, minutos, horas, días, semanas, meses u otros.  La cualidad del dolor discriminarla en: punzante, lacinante, opresivo, terebrante u otros. La intensidad del dolor debe ser determinada por medio de la Escala Análoga del Dolor ( de 0 a 10). Durante la evolución y la anamnesis determinar los factores gatillantes del dolor. 

las cefaleas pueden ser primarias o secundarias, se puede orientar a éstas fácilmente por semiología dado que las primarias puede ser de aparición ya anteriormente conocida, que se presente recurrente pero no progresiva en intensidad o gravedad de síntomas. La secundaria es típicamente aquella que progresa usualmente crónica y empeora con ciertas maniobras. En todo caso será necesario descartar una cefalea secundaria siempre que halla dudas.

Dato pivote -  La cefalea en trueno es el signo más importante que amerita descartar una hemorragia subaracnoidea (puede igualarse al signo de cefalea que aparece con el esfuerzo).

De entrada hay que establecer el nivel de conciencia del paciente según Glasgow, así como la presencia de fiebre, crisis hipertensiva o gestación al momento del examen. Ante la presencia de Hipertension de  PAS >180 mmHg  y/o PAD > 120 mmHg, la cefalea respondera favorablemente con el manejo antihieprtensivo e igualmente en la Preeclampsia y Eclampsia. 

Dato pivote -  El Glaucoma se debe sospechar ante la presencia de inyección conjuntival, pretrosidad ocular y aumento de cefalea con la luminosidad.

El fondo de ojo debe señalar la presencia o no de papiledema lo que sugiere (procesos expansivos intracraneales, trombosis venosa cerebral, hipertensión intracraneal idiopática) o Hemorragias retinianas.  Conjuntamente debemos evaluar la agudeza visual y los campos visuales, dentro de los posibles hallazgos encontramos parálisis oculares en la apoplejía hipofisaria, síndrome de Horner, o una parálisis del VI par debido tanto a hipertensión o como a hipotensión intracraneal.

Dato pivote -  Se deben buscar los signos meningeos: los signos de Kernig y Brudzinski son específicos pero poco sensibles. El Jolt Accentuation Test o signos de la sacudida (agravamiento de la cefalea al girar la cabeza en el plano horizontal) es poco específico pero parece ser más sensible. 

Dato pivote -  En mayores de 50 años ante la sospecha de Arteritis Temporal, realizar palpación de la misma. Palpar la salida de los nervios craneanos, senos paranasales y articulación temporo-mandibular.

Dato pivote -  Las cefaleas que se presentan con paresia del IV par con edema de papila son sugestivas de síndrome de senos carvernosos. Este síndrome puede afectar igualmente el III, dos primeras ramas de V y VII par craneal. Ante la presencia de edema de papila debe descartarse causas secundarias del mismo por imagen.

Dato pivote -  Los soplos orbitarios o intracraneales pulsátiles deben orientar a descartar fistulas (p. ej: carotideo cavernosas). 

SIGNOS  Y SÍNTOMAS DE ALARMA PARA CEFALEA
PATRÓN DE LA CEFALEA
- Empeoramiento progresivo de una cefalea primaria, o la falta de respuesta a los tratamientos sintomáticos o preventivos utilizados en las dosis adecuadas y durante el tiempo oportuno.
- Cefaleas que estén precipitadas por maniobras de Valsalva, esfuerzo físico, actividad sexual.
- Dolor agravado por los cambios posturales.
- Cefalea focal o de localización unilateral estricta (excepto las cefaleas trigémino-autonómicas, neuralgia del trigémino, etc.).
- Aparición predominantemente nocturna, despertando al paciente del sueño.
EDAD DE APARICIÓN
- Edad de aparición apartir de los 50 años
FORMA DE INICIO
- El patrón temporal denominado como cefalea trueno (cefalea intensa con un amé alcanzado durante el primer minuto de la misma).
- Cefalea de inicio brusco. Cefalea Explosiva.
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
- Cefaleas no clasificables en la CIC-3beta.
- Cefalea poco características.
- Focalidad neurológica no indicativa de aura.
SIGNOS AL EXAMEN FÍSICO DE ALARMA
- Edema de Papila
- Soplo pulsátil orbitario o intracraneal.
- Cefalea y alteraciones pupilares no reversibles.
- Focalización neurológica
CARACTERÍSTICAS ESPECIALES
- Paciente oncológico o Inmunodeprimido  

SIGNOS  Y SÍNTOMAS DE PRUDENCIA PARA CEFALEA 
• Cefalea que despierta por la noche
• Cefalea refractaria al tratamiento
• Desencadenada con el decúbito
• Cambio con respecto a la cefalea habitual
• Cefalea de intensidad progresiva en meses o años
• Cefalea conocida en paciente oncológico o inmunodeprimido
• Cefalea de debut en paciente mayor de 50 años
• Cefalea que se incluya dentro de las trigémino-autonómicas en su debut
• Aura sin componente visual en paciente migrañoso
• Aura sin cefalea migrañosa
• Cefalea en paciente anticoagulado tras traumatismo cráneo-encefálico
• Cefalea en paciente febril

ETIOLOGÍA MÁS PROBABLE SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA CEFALEA
Cefalea aguda de reciente comienzo
Hemorragia subaracnoidea
Meningitis/Meningoencefalitis aguda
Ictus (hemorragia intraparenquimatosa, disección arterial)
Primer episodio de cefalea primaria (migraña, cefalea en trueno primaria)
Cefalea aguda recurrente
Migraña
Cefaleas trigémino-autonómicas
Cefalea crónica progresiva
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Trombosis venosa cerebral
Hipertensión intracraneal idiopática
Cefalea crónica no progresiva
Migraña crónica
Cefalea por abuso de fármacos
Cefalea tensional crónica
Cefalea diaria persistente de novo
Hemicránea continua
Neuralgias
Neuralgia del trigémino

Cefalea aguda - Se considera aquella cefalea que inicio reciente que no se ha presentado anteriormente o con características similares a las anteriores, cefalea aguda de reciente comienzo. Con mayor probabilidad se trata de una cefalea secundaria. Mientras que la cefalea subaguda denominada como cefalea aguda recurrente se tratará habitualmente de una cefalea primaria.

Cefalea Crónica Diaria -Representa una prevalencia del 4% en la población. La denominación general de cefalea crónica diaria (chronic daily headache, CDH) se puede aplicar a la situación en que el individuo presenta cefalea durante 15 días o más durante el mes
la cefalea crónica puede ser progresiva o no progresiva, siendo la progresiva la que generalmente señala causa secundaria (por ejemplo, tumores). 

Cefalea por Abuso de Fármacos - Una proporción importante de individuos que dejan de recibir analgésicos experimentaran mejoría sustancial en la gravedad y la frecuencia de su dolor. Sin embargo, incluso después de interrumpir el empleo de analgésicos, en muchos individuos persiste. Este evento se relaciona con el consumo de codeína o barbitúricos. La suspensión analgésica podrá ser del 10% cada semana de forma gradual, o total desde la primera vez si no existe contraindicaciones. Éstos pacientes pueden requerir hospitalización para manejo.

Cefalea por Arteritis de la Temporal - Otras patologías como la Arteritis de la Temporal (de células gigantes) es un trastorno inflamatorio de la arteria que afecta la carótida externa. Más frecuente en ancianos, edad típica de aparición a los 70 años afectando a 65% de las mujeres. Alrededor de 50% de los enfermos no tratados se quedan ciegos por afección de la arteria oftálmica y sus ramas; de hecho, la neuropatía óptica isquémica inducida por la Arteritis de Células Gigantes es la causa principal de la ceguera bilateral de desarrollo rápido en pacientes mayores de 60 años. Los síntomas iniciales típicos son cefalalgia, polimialgia reumática, claudicación mandibular, fiebre y pérdida de peso. La cefalea es tipo jaqueca, empeorando en las noches y agravando con el frío. Es preciso completar los estudios de estos paciente con Eritrosedimentación que suele estar alta y en casos con alta sospecha persistente biopsia de la arteria temporal.

Cefalea Hípnica - Se caracteriza porque se presenta cuando la persona empezó a dormir. Los dolores duran 15 a 30 min y suelen ser moderadamente intensos y generalizados, aunque a veces son unilaterales y pulsátiles. El individuo puede señalar que vuelve a dormir sólo para ser despertado por un nuevo ataque horas después. Suele presentarse en mayores de 60 años, más en mujeres. Hay que considerar en segundo lugar en el caso de esta cefalea es la hipertensión mal controlada; se recomienda la medición continua de la presión arterial durante 24 h para detectar este cuadro tratable.

Cefalea por disminución del volumen de LCR ( Líquido Cefalorraquídeo) - Característicamente se presenta con los cambios de posiciones: empieza cuando el paciente se sienta o está en bipedestación erecta, y muestra resolución con el decúbito. El dolor, que es occipitofrontal, es una molestia sorda pero puede ser pulsátil. Recupera de la molestia cuando el individuo recupera su posición erecta. La causa más frecuente es la disminución del volumen secundario a punción lumbar. Mejora el dolor con bebias con cafeína. Si convienen estudios imagenológicos para identificar el origen de una supuesta fuga, el primero y más conveniente es la resonancia magnética con gadolinio como material de contraste. El tratamiento inicial de la disminución de volumen de LCR es el reposo absoluto. En sujetos con dolor persistente, suele ser muy eficaz la administración intravenosa de cafeína (500 mg en 500 ml de solución salina administrados en 120 min). Antes de administrar dicho fármaco se practicará un ECG para identificar alguna arritmia.

Cefalea por Hipertensión del LCR - Los estudios imagenológicos del encéfalo permiten identificar la causa, por ejemplo, una lesión expansiva. La cefalea diaria persistente por la mayor presión de líquido puede ser el síntoma inicial en sujetos con hipertensión intracraneal idiopática (seudotumor cerebral) sin problemas visuales, en particular si los fondos de ojo son normales.  Por lo común empeora con el decúbito. Son frecuentes las amaurosis. El diagnóstico es relativamente directo en caso de papiledema, pero no hay que descartar tal posibilidad incluso en personas sin cambios en la fundoscopia. Conviene practicar un método campimétrico formal incluso si no hay ataque oftálmico manifiesto.  Para evaluar a pacientes en quienes se sospecha hipertensión de LCR se necesitan estudios imagenológicos del cerebro. Es una práctica más eficaz realizar resonancia magnética que incluya un venograma/MR como estudio inicial.  El tratamiento inicial incluye acetazolamida (250 a 500 mg dos veces al día); la cefalea puede mejorar en el curso de semanas. Si dicho fármaco es ineficaz, el que le sigue en utilidad es el topiramato; Se benefician de la medición frecuente de la presión intracraneal y a veces colocación de una derivación.

Estudio de la cefalea - Es de vital importancia determinar si existen o no cronicidad en el cuadro clínico del paciente así como si se presentan signos de alarma. Ante los signos de alarma la cefalea debe atenderse rápidamente. Una valoración general de la cefalalgia aguda debería incluir el estudio de la función cardiovascular y renal con control de la presión arterial y análisis de orina, oftalmoscopia, medición de la presión intraocular y de la refracción, palpación de las arterias craneales, y exploración de la región cervical en relación con el efecto de los movimientos pasivos de la cabeza y estudios de imagen. Es importante determinar el estado psíquico de las personas por la relación que guarda con la depresión. 

Se considera que para el estudio primario de la cefalea debe emplearse el TAC (Tomografía Computarizada) o RMN (Resonancia Magnética Nuclear) y el algunos casos puntuales debe estudiarse con PL ( Punción Lumbar).  El TAC de Cráneo es una técnica sensible en las primeras 24 horas del dolor del  91-98% luego de 7 días disminuye su sensibilidad a un 50%. El TAC de Cráneo es superior para evaluar estructura óseas por lo que se prefiere en Trauma Cráneo Encefálico u otras alteraciones óseas. por otro lado, la RMN es mejor elección pero difícil acceso en los servicios, es la mejor elección en donde no se puede usar TAC, por ejemplo embarazadas y portadores de marcapasos. La radiografía es útil dirigida a explorar causas probablemente relacionadas como malformación de la charnela cráneocervical y enfermedad de piaget.

La angio-TC o la angio-RM tienen un papel diagnóstico indudable ante la sospecha de aneurismas o malformaciones vasculares, disecciones arteriales, trombosis venosas, vasculitis, vasoespasmo y en el síndrome de vasoconstricción reversible, pero solo están indicados en el contexto de neurointervención.

El Electroencefalograma (EEG) solo es útil en algunas migrañas con síntomas preinctales, ictales o postictales para descartar epilepsia, que so síntomas focales atípicos o con auras con alteración de conciencia, síntomas sensoperceptivos o alteración del lenguaje y cefalea de corta duración. por otro lado el Electrocardiograma (ECG) solo se indicara ante la sospecha de cefalea cardíaca.

Ciertos tipos de cefalea ameritan una exploración adicional. La cefalea en trueno amerita pensar y descartar una Hemorragia Subaracnoidea ante la cual será necesario explorar por TAC de Cráneo  Simple sin contraste, RM FLAIR, ante la cual si aparece Hemorragia deberá ordenarse un Angio-TC o Angio-RM, si no existiese signos de sangrado Subaracnoideo en las imágenes puede optarse por una Punción Lumbar, ante una punción lumbar xantocrómica deberá tratarse como una Hemorragia Subaracnoidea.

En mayores de 50 años con cefalea que se presente con PCR y/o VSG y/o Duppler Arterial alterado debe tratarse y considerarse como una Arteritis Temporal.

Los paciente con estados de inmunodepresión u oncológicos son de especial consideración para realización de Punción Lumbar.

INDICACIONES DE TAC DE CRÁNEO PARA CEFALEA
- Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido).
- Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo.
- Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura migrañosa.
- Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca.
- Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistémica.
- Cefalea y signos/síntomas de hipertensión endocraneal.
- Cefalea no clasificable por la historia clínica.
- Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio.

INDICACIONES DE TAC DE CRÁNEO PARA CEFALEA
- Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la obstrucción
- Sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización mediante TC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso)
- Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descartar malformación de Arnold Chiari u otro tipo de lesiones estructurales
- Sospecha de trombosis venosa cerebral
- Sospecha de cefalea secundaria a hipotensión licuoral (en este caso debe administrarse gadolinio)
- Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TC
- Sospecha de enfermedad neoplásica
- Sospecha de alteración meníngea

INDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR
- Meningitis y encefalitis infecciosas
- Metástasis leptomeníngeas
- Hemorragia subaracnoidea (sólo imprescindible cuando la TC es normal)
- Hipertensión intracraneal idiopática (puede ser diagnóstica y terapéutica)
- Hipotensión de líquido cefalorraquídeo (sólo imprescindible cuando la RM es normal)
CONTRAINDICACIONES DE PUNCIÓN LUMBAR
- Sospecha de una masa cerebral: en pacientes con alteración del nivel de conciencia, déficit neurológico focal o papiledema, debe realizarse una tomografía axial computarizada o una resonancia magnética antes de la PL para descartar la presencia de una masa cerebral 
- Coagulopatía
a) La cifra de plaquetas debe ser superior a 50.000 y el cociente internacional normalizado (INR), menor de 1,5 
b) En pacientes que reciben tratamiento profiláctico con heparina de bajo peso molecular deben transcurrir al menos 12 h desde la última inyección de heparina subcutánea. Si el paciente está recibiendo dosis más altas de heparina de bajo peso molecular (por ejemplo, 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/día de enoxaparina) debe esperarse 24 h antes de realizar la PL
- Infecciones en la zona de la punción

Recomendaciones en tratamiento por tipo de cefalea secundaria  - 


TRATAMIENTO CEFALEA POSTTRAUMÁTICA
Considerar el uso de Paracetamol, AINEs o Triptanes.
No se recomienda el uso de Opioides, Narcóticos o Benzodiacepinas. 
TRATAMIENTO PARA CEFALEA EN TRUENO
Se prescriben corticoides hasta excluir angitis, o Nimodipino (30-60 mg/4 horas vía oral) hasta comprobar que no hay vasoespasmo durante 3-4 semanas con retirada progresiva.
Reposo absoluto
Evitar ejercicio las 2 primeras semanas
Evitar el uso de vasocontrictores (ergotamina y triptanes)

TRATAMIENTO PRIMARIA POR TOS
Evitar desencadenantes
Indometacina 25-150 mg (1-3 dosis)

TRATAMIENTO CEFALEA POR EJERCICIO
Evitar desencadenantes. Moderar ejercicio, calentamiento, abstención temporal.
Indometacina 25-150 mg (1-3 dosis) o triptán antes del ejercicio
Si repetidos: Beta-bloqueantes a diario 3 meses

TRATAMIENTO CEFALEA POR EJERCICIO
Modificación de hábitos sexuales.
Preventivo: AINE o triptán 30-60 minutos antes de la actividad sexual.
Si repetidos: Beta-bloqueantes a diario 3 meses

CEFALEA POR HIPOTENSION DEL LCR
Tratamiento conservador: - Reposo absoluto + analgesia - Restablecer el volumen LCR: - Hidratación intravenosa - Cafeína oral: 200-300 mg/8 h - Prednisona o metilprednisolona mg/kg peso - Suplementos de sal
SI NO MEJORA: Plantear otros tratamientos a otros niveles: - Parche de sangre epidural** - Infusión salina - Cirugía

CEFALEA POR HIPERTENSION DEL LCR
SI ES SECUNDARIA: Manejar causas metabólicas, tóxicas u hormonales, tumorales a consideración ventriculostomía por hidrocefalia.
SI ES IDIOPÁTICA: Medidas dietéticas-pérdida de peso: - Dieta hipocalórica - Restricción de sal. FARMACOLÓGICOS: - Acetazolamida (250 mg/c12 ó 8 h) +/- furosemida 20-40 mg/24 h (adyuvante) - Topiramato 50-100 mg/24 h
CONSIDERAR MANEJO PARA MIGRAÑA SI: Persistencia de la cefalea (a pesar de mejoría en síntomas visuales y papiledema)

CEFALEA POR ARTERITIS DE LA TEMPORAL
• Iniciar tratamiento esteroideo lo antes posible (prednisona 1 mg/kg/día).
• Realizar prueba diagnóstica: VSG, Doppler (puede ser negativa por disposición discontinua de las lesiones), biopsia. En cualquier caso, no es preciso esperar la analítica para el inicio de tratamiento (2-3 días).
• Mantener tratamiento farmacológico prolongado en un paciente mayor.

BIBLIOGRAFIA
(1) Sergio Francisco Ramírez, Enrique Urrea, Guía de diagnóstico y tratamiento de la cefalea. Capítulo 8. https://www.acnweb.org/guia/g1c08i.pdf
(2) III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, International Headache Society (IHS), 2013. URL: http://www.sen.es/pdf/2014/cic3_beta.pdf
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(5) Laura Carson y colaboradores. Abdominal Migraine: An Under-Diagnosed Cause of Recurrent Abdominal Pain in Childrenhead. 2011 American Headache Society. URL: https://www.neurologia.com/noticia/2810/noticia
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(8) A. Yusta Izquierdo y colaboradores. Migraña. estatus migrañoso. variantes migrañosas. Medicine 2003; 8(93):5021-5032. URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541203709329
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(11) Harrison. Principios de medicina interna. McGraw-Hill, Edicion 17a URL: http://harrisonmedicina.mhmedical.com/book.aspx?bookid=1717


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