lunes, 11 de diciembre de 2017

PROTOCOLO DE HIPERTERMIA MALIGNA (Hipertermia maligna de la anestesia)


CÓDIGO DIAGNÓSTICO CIE-10: T88.3
DIAGNÓSTICOS INCLUÍDOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Hipertermia maligna debida a anestesia
- Hiperpirexia Maligna

-        Otras Hipertermias.
-        Infecciones: Sepsis; Meningitis; Leptospirosis.
-       Lesiones del SNC: Hemorragia Hipotalámica, Hidrocefalia aguda; Convulsiones.
-       Endocrinopatías: Tormenta Tiroidea; Feocromocitoma.
-        Delirium Tremens.
-        Reacción anafiláctica 
-        Parálisis periódica hipopotasémica
-        Coma Diabético 
-        Aumento del CO2 por laparoscopia o hipoventilación 
-        Abuso de fármacos 
-        Anestesia insuficiente 
-        Malfunción del equipo de anestesia 
-        Reacción a transfusión sanguínea
-        Hipernatremia debido al ejercicio 
-        Síndrome neuroléptico maligno 
-        Síndrome de Freeman-Sheldon 
-        Feocromocitoma 
-        Golpe de calor 
-        Sepsis  
-        Crisis Hipertiroidea 
-        Distrofia miotónica

POBLACIÓN A RIESGO
Personas con antecedente de hiperpirexia con anestesia, o antecedente conocido de Hipertermia Maligna en familiares. Se debe interrogar bien sobre síntomas relacionados con el mismo en familiares y el paciente. 

PREVENCIÓN
Evitar el uso de agentes relacionados con el mismo Halotano, Enflurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano, relajantes musculares despolarizantes (ej.: Succinilcolina), inicialmente descrita tras la exposición al Óxido Nítrico, Dietil Éter y Cloruro de Etilo.
  
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos iniciales más frecuentes son: aumento del CO2, espasmo del músculo masetero (24,8%) y taquicardia sinusal.
Rigidez muscular generalizada tras inducción anestésica con succinilcolina ó espasmo de los músculos maseteros (75%).
Taquicardia sinusal (21,1%) o arritmia ventricular inesperada  
Inestabilidad hemodinámica
Taquipnea, si hay ventilación espontánea 
Aumento del CO2 (aumento end-tidal CO2) (30,7%) ETCO2 >55 mmHg, PaCO2 >60 mmHg con ventilación adecuada. Signo precoz
Aumento del consumo de O2 
Acidosis respiratoria y metabólica no explicada 
Sudoración profusa 
Aumento de la temperatura central corporal por encima de 38,8ºC, sin causa aparente - 
De forma tardía, puede aparecer: hiperpotasemia, elevación de los niveles de CPK y mioglobina, orina oscura, arritmias graves, cambios en la coloración cutánea (moteado) y coagulación intravascular diseminada.

TRATAMIENTO
Manejo en Fase Aguda
1) Soporte Vital Básico y Avanzado: asegurar ABCD (Air way, Breathing, Circulation, Diagnósticos Diferenciales).
- Tratar las complicaciones inmediatas: Parada Cardiaca, Iniciar RCP. 
- Suplir con Oxígeno a 2lt min. 
- Canalizar una Vía Intravenosa y dar fluidos Suero Salino Fisiológico o Ringer Lactato, incial más acelerado (250cc/hora).
- Monitorización continua de EKG y Sat O2. 5.
- Monitorización de Temperatura, Tensión Arterial y PVC 
1) Hiperventilar con Oxigeno al 100% al menos 10lt/min
2) Solicitar Dantroleno e iniciar enfriamiento activo. 
4) Retirar la anestesia de forma inmediaca

Continuación del Manejo:
De Forma Simultanea
1) Administrar Dantroleno: 2,5mg/kg IV en Bolo, repetir bolos de 1mg/kg a máximo 10mg/kg, para adultos de 70kg bolo de 9 viales y bolos siguientes de 4 viables hasta un máximo de 7 veces. 
- Monitorización continua: Temperatura central, EtCO2, SPO2, ECG, PA. Tomar Muestrs de Laboratorios. 

Tratar las complicaciones: 
1) Hiperpotasemia: ClCa, Insulina, Bicarbonato.  Insulina 0,1UI/kg IV con DAD 50%, 50 ml, cloruro cálcico al 10% 10 ml iv en 10 minutos (0,1 mmol/kg) o Gluconato de Calcio 30mg/kg, Bicarbonato 1-2 mEq/kg IV lento, a veces requiere diálisis.
2) Arritmias: Amiodarona, Lidocaina, Beta bloqueador.  La lidocaina (1-1,5 mg/kg), la amiodarona (3 mg/kg) y la procainamida (15 mg/kg) son los fármacos de elección
3) Acidosis Metabólica: HCO3 e Hiperventilación. Administrar Bicarbonato si  pH < 7,2 (1-2 mEq/kg)
4) Mioglobinemia: Forzar la Diuresis. Fluidoterapia, furosemida (0,5-1 mg/kg) o manitol (1g/kg). Mantener diuresis de 1-2cc/kg/h 
5) Hemorragias: mediante control de coagulación con hemoderivados o productos sanguíneos.

Traslado a Cuidados Intensivos:
1) Es recomendable mantener después del episodio agudo administración de dantroleno a dosis de 1 mg/kg cada 6 horas durante 3 días
2) Buscar a familiares para realización de Test confirmatorio

PARACLÍNICOS
Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, Na, K, Cl, Ca, GOT, TGP, LDH y CPK total. Gasometría Arterial 
Tiempos de Coagulación: TP, TTP. 
Uroanalisis con sedimento
Troponina I Cardíaca.
ECG: Electrocardigrama. 

POSIBLES HALLAZGOS
Rabdomiólisis, Acidosis, Hipercapnia, Hipoxemia, Mioglobinuria, Insuficiencia Renal, Hipercalemia, Prolongación de tiempos de coagulación, Arritmias. 

PRONÓSTICO
Su pronóstico depende directamente del diagnóstico precoz y la administración de Dantrolene. Mal pronóstico si aparece arritmia, CID, daños de órgano blanco entre otros. Existe un 10% de los pacientes que reciben Dantrolene.

B I B L I O G R A F I A 
(1) Tratado Uninet, Atlás de atención de Urgencias y Cuidado Crítico Fuente URL: http://tratado.uninet.edu/c090303.html
(2) Carlos Vilaplana Santaló y colaboradores. Hipertermia Maligna. Rev Cubana Cir 2002;41(2):110-4. URL : http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932002000200008
(3) Ana Carolina de Carvalho Correia, y colaboradores. Hipertermia Maligna: Aspectos Moleculares y Clínicos. Rev Bras Anestesiol. 2012; 62: 6: 1-10. URL: http://www.scielo.br/pdf/rba/v62n6/v62n6a07.pdf