Protocolo de fiebre y algunas hipertermias

Definción -   La Fiebre, se define como el aumento de la temperatura corporal 1ºC (1,8ºF) por encima de la media en el lugar de registro de la temperatura (sea axilar, rectal, oral o timpánica) o como el aumento de temperatura por encima de la variación normal diaria mayor o igual a 0.5ºC según la basal y según la vía de la termometría de la misma la cual está acompañada de síntomas con relación fisiopatológica.

DEFINICIÓN DE FIEBRE (según termometría)

Temperatura axilar:  37,4ºC u 37,2ºC según texto Temperatura rectal: > 38ºC Temperatura oral: > 37,6ºC o 37,8ºC según texto Temperatura timpánica: > 37,6ºC Febrícula: 37 a 37,4ºC  Hiperpirexia: > 41°C

DIFINICIONES EN RELACIÓN CON CONTROL TÉRMICO Y FIEBRE
Apirexia	Sin temperatura elevada.
Hiperpirexia	Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5ºC. Se reserva especialmente a la fiebre que aumenta a esas temperaturas, no así a los mecanismo de hipertérmia. Se encuentra dentro de los límites máximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. Es una situación grave, porque si se prolonga en el tiempo, comienza a producirse la desnaturalización de muchas proteínas, fundamentalmente del tejido nervioso, que es el más sensible y no tiene recuperación.
Distermia	Síndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observación frecuente en sujetos con distonía neurovegetativa.
Pirógeno	Es una sustancia que provoca elevación de la temperatura corporal. Estos pueden ser endógenos o exógenos.
Criógenos Endógenos	Péptidos que contrarrestan los pirógenos y modulan la regulación ascendente del termostato hipotalámico (vasopresina, hormona alfa melanoestimulante y somatostatina).

Semiología -  El sitio de toma de temperatura es más exacto entre más profundo sea en el cuerpo, siendo exactos la arteria pulmonar, el esófago y la nasofaringe, pero sin duda son de preferencia por su acceso y aceptación otras vías como la axilar. Es la localización rectal la de preferencia para estudios por su cercanía. 

Existe una variación normal febril circadiana, sabiéndose que la temperatura máxima a las 6 de la mañana (entre las 4 y 8 a.m.) es de 37.2ºC (relativamente baja) y a las 6 de la tarde (entre las 4 y 6 p.m.) de 37.7ºC, es decir que las horas pico son en la tarde. Se ha descrito que la temperatura promedio corporal está entre 36.8 +/- 0.4°C (descrito en otros textos como +/-0.5°C respecto a la media) mientras que otros textos describen la temperatura promedio corporal como 37ºC (en términos fisiológicos) la cual es necesaria para mantener la homeostasis del sistema. En nuestro medio se sigue usando como referencia para fiebre la temperatura mayor o igual de 38,2ºC en una toma aislada. 

Otros cambios fisiológicos normales de temperatura que existen son aquellos revelados con la ovulación del ciclo femenino, entendiendo que con la ovulación existe aumento de la temperatura basal conocimiento que puede ser usado como método anticonceptivo en la medida que se evite la relación sexual con el aumento de la temperatura basal lo cual coincide con la ovulación.

Se debe tener en cuenta que a diferencia de los niños, los ancianos expresan la fiebre de forma de incrementos mínimos incluso en las infecciones más graves.

La fiebre se considera un signo semiológico que se presenta generalmente acompañado de escalofríos, artralgias y mialgias, dolor de espalda, anorexia, somnolencia, sudoración, cambios en el nivel de conciencia, convulsiones, albuminuria,  taquicardia, piel fría y seca, pilo erección e hipertensión. Se han descrito 3 fases de la fiebre: en la primer etapa o elevación se presenta pilo erección, vasoconstricción y signos del mismo como piel fría y seca e hipertensión. En la según da etapa o meseta o estabilización la piel es caliente y aparece la sed, y la tercera etapa o defervescencia aparece sudoración, descenso en pulso y presión arterial lo que concluye signos de vasodilatación. 

La fiebre se acompaña de pérdida muscular, demostrable por el balance negativo de nitrógeno dado el aumento el metabolismo basal, aproximadamente un 12% por cada grado centígrado de temperatura. 

La fiebre produce un aumento fisiológico de 15 pulsaciones por cada grado centigrado que aumenta, por ello la fiebre típicamente se acompaña de taquicardia, caso contrario ocurre en la Fiebre Tifoidea e Infecciones por Micoplasma Pneumoniae donde es patonogmómico encontrar Bradicardia con fiebre.

Balance Térmico - Corresponde al balance entre la temperatura producida y la temperatura eliminada, respectivamente la termogénesis y la termolisis. La termogénesis se encuentra determinada por la producción de calor que puede ser física o química, mientras que la termolisis o pérdida de calor por medios de varios aspectos donde el principal es la evaporación. El Balance térmico endógeno está mediado por la producción de calor producida por el hígado y músculos y la disipación del mismo por medio de la piel y los pulmones. La termolisis se realiza mediante los 4 mecanismos conocidos de la termodinámica: conducción, convección, radiación y conductancia. (1) la Conducción: Es el traspaso de calor por contacto directo de las superficies corporales con el exterior. (2) Convección: Supone la transferencia del calor de un lugar a otro por medio de un gas, en caso del aire o el agua, cuando el aire circula alrededor del cuerpo barre el calor que se ha calentado por el contacto. (3) Radiación: Es liberado por medio de rayos infrarrojos, que son una forma de ondas electromagnéticas. Si la temperatura exterior es superior al cuerpo este recibe por el mismo método calor irradiado. (4) Conductancia: La conductancia se refiere al transporte o comunicación que existe entre las estructuras internas del cuerpo (músculos, tejidos, centros de regulación) y la superficie corporal.

Fisiopatología - La reacción febril se produce de la exposición a un complejo inmunológico, microorganismo infeccioso u otros. Los Inductores pueden ser bacterias o toxinas polisacáridas producto de las mismas, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas. Estos inductores estimulan la línea Monicito-Macrofago y linfocitos a la producción de citoquinas pirógenas como la interleuquina 1 α y ß (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral α y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM), o bien pueden ser producidas por células Neoplásicas sin intervenir directamente mecanismos de respuesta inmunológica. COMPONENTES DEL ESTADO FEBRIL Incremento en la producción de Glucocorticoides Aumento en la secreción de Hormona de Crecimiento Incremento en la secreción de Aldosterona Aumento en la secreción de Vasopresina Disminución en los niveles de cationes bivalentes en el plasma Secreción de proteínas de fase aguda Autónomos Desviación en el flujo sanguíneo de la piel a lechos vasculares profundos Incremento en el pulso y en la presión sanguínea Disminución de la sudoración Comportamiento Escalofríos, anorexia, somnolencia, malestar

En situaciones normales se produce por Macrófagos, Células de Kupffer, Queratinocitos, Celular de Langerhans, Astrocitos cerebrales (los que contribuyen a la fiebre secundaria a hemorragia del SNC), células tumorales, Monocitos en circulación y el Sistema Reticuloendotelial. En condiciones normales el termostato natural del cuerpo se ubica en el hipotálamo y este recibe dos tipos de señales aferentes: las de los nervios periféricos y la temperatura de la sangre que irriga la región, de esta forma se regula la temperatura corporal central alrededor de los 37ºC. Estos mediadores inflamatorios estimulan el órgano vascular de la lámina terminal u OVLT (un órgano de capilares fenestrados que comunica con el hipotálamo) aumentando la producción de Prostaglandinas por medio de la estimulación de la Cicloxigenasa, siendo las responsables de su producción local la microglia, astrocitos y posiblemente células perivasculares. Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales, otros autores sugieren que en el órgano vascular de la lámina terminal solo se produce 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) capaces de estimular el hipotálamo en su respuesta pirética.

La inducción de la PGE2 en los tejidos periféricos es lo que explica las mialgias y el malestar general en los pacientes.

EFECTOS DE INTERLEUQUINA 1 Y OTROS MEDIADORES

Aumento de la quimiotaxis. Aumento de la actividad oxidativa (metabólica). Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de muchos microorganismos. Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos. Estimulación de la activación de linfocitos T. Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores. Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T. Estimular al hígado para la producción de proteínas de fase aguda (fibrinógeno, haptoglobina, proteína C reactiva) Producción del factor S, un péptido similar a IL-1, con efecto en la inducción del sueño de onda lenta. Se produce en los astrocitos y puede explicar el aumento del sueño en las enfermedades febriles. Disminución del apetito

PIRÓGENOS ENDÓGENOS	PIRÓGENOS EXÓGENOS
Interleuquina -1, 2, 6, 8 Factor de Necrosis Tumoral (Linfotoxinas) Interferón-γ, a y ß 5-hidroxitriptamina (5HT)  Sustancia P (SP)  prostaglandinas E2 proteína α 1 inflamatoria del macrófago (PIM) Factores estimulantes de colonias	Bacterias y sus exotoxinas Virus Hongos Espiroquetas Protozoarios Reacciones inmunológicas Necrosis de tejidos Hormonas Medicamentos polinucleótidos sintéticos Nitrados de Fenol Metabolitos de Esteroides Androgénicos Componentes del Complemento

Al estimularse el aumento en el punto prefijado en el centro termosensible hipotalámico se estimula los mecanismo de conservación de calor corporal (tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la vasoconstricción), respecto a esto, la producción hipotalámica de prostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min, es decir que el pirógeno puede estar circulante desde antes de la producción febril lo que quizá justifique la realización del hemocultivo momentos previos a la fiebre.
Hay porciones del cerebro que responden a la interleucina 1 beta en los núcleos paraventriculares del hipotálamo que se encuentran implicados en la producción de la hormona liberadora de corticotropina y vasopresina y en la regulación del flujo sanguíneo en varios órganos; otras en el núcleo ventromedial y el área ventricular del hipotálamo involucradas en el control de apetito y en zonas del hipotálamo lateral posterior y tallo cerebral que regulan los ciclos de vigilia y sueños y además axones inmunorreactivos a las citocinas que inervan sitios del sistema motor vagal que controla el tracto gastrointestinal superior con la liberación de un péptido que causa nauseas intensas e inanición. Estas relaciones anatómicas quizá expliquen los síntomas asociados a la fiebre como lo son la hiporexia y somnolencia.

Algunos de los posibles beneficios de la fiebre son: 1) dañar directamente a los patógenos extraños al cuerpo; 2) inducir apoptosis de las células infectadas y las neoplásicas; 3) inducir la formación de proteínas de choque de calor en el anfitrión para proteger sus propias células; 4) inducir proteínas de choque de calor en los patógenos para activar respuestas inmunes como ‘señales de peligro’; 5) aumentar la eficacia de las respuestas inmunes, ya que estas trabajan mejor a temperaturas elevadas, y 6) disminuir la respuesta inmune produciendo apoptosis de neutrófilos y linfocitos.

Una vez producida la fiebre, aparecen mecanismo de perdida de calor corporal que son principalmente la vasodilatación y sudoración. Existe una respuesta hormonal que media un efecto antipirético conocido como criógenos endógenos que son principalmente arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona estimulante de los melanocitos (α - MSH) que mediante una eferencia límbica median la caída de la temperatura.

Semiología - El elemento fundamental del análisis semiológico de la fiebre es reconocer los síntomas que le acompañan, dado que la variabilidad de temperatura puede estar arraigada a el ciclo normal circadiano u otros factores externos que puedan aumentar la temperatura corporal (hipertermia por calor) no así como fiebre, es decir debemos identificar los síntomas propios del síndrome febril.

Vía de la toma de temperatura - Es bien conocido que la vía para tomar la temperatura corporal preferida es la rectal dado que es la más cercana a la temperatura central, no así, la oral y la axilar que están influidas por la respiración y vasoconstricción respectivamente. La vía timpánica se ha descrito como similar al central dado a que el flujo sanguíneo a ese nivel es similar al hipotálamo, sin embargo, puede sesgarse fácilmente por factores como la dificultad para apuntar el termómetro en la membrana timpánica, la impactación de cerumen o la presencia de otitis media. La vía rectal puede ser reservada para proyectos de investigación por su aceptación mientras que la vía axilar es considerada en otros términos como tamizaje por su imprecisión, más bien usada en nuestro medio por su aceptación. Es de resaltar que la toma de temperatura debe durar mínimo 3 minutos hasta obtener el registro.

Se ha descrito desde hace mucho tiempo que ciertas enfermedades tienen comportamiento febril, por ejemplo la Tuberculosis (TB) Pulmonar característicamente da fiebre invertida (tifus inversus) donde se presenta más alza térmica durante la mañana que en el resto del día. 

Curva térmica - Obsoleta e ineficiente con el diagnóstico etiológico.

Formas especiales de fiebre - 

Fiebre sin Foco	Se define como la temperatura rectal superior a 38° C, cuando no se descubre el origen de la misma después de una historia y exploración física cuidadosas y el cuadro clínico tiene una evolución inferior a 72 horas.
Síndrome Febril Agudo	Se define síndrome febril agudo (SFA) como el estado mórbido con inicio repentino de fiebre, de menos de 7 días de evolución, en pacientes entre 5 y 65 años, en los cuales no se hayan identificado signos ni síntomas relacionados con un foco infeccioso aparente. Debe ir acompañado de los síntomas febriles para denominarse síndrome.
Síndrome Febril Prolongado	La definición clásica de síndrome febril prolongado (SFP) es la presencia de fiebre controlada de al menos tres semanas de duración y una semana de estudio exhaustivo, sin llegar a diagnóstico etiológico.
Fiebre de Origen Desconocido	(Fever of Unknown Origin, UFO) FOD, por sus siglas en español. Se define según los siguientes criterios: (1) una temperatura superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, (2) con una duración de más de tres semanas y (3) en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado.  Aunque esta definición se ha venido utilizando desde hace más de 30 años, Durack y Street han propuesto un nuevo sistema de clasificación de la FOD: 1) FOD clásica, 2) FOD nosocomial, 3) FOD neutropénica y 4) FOD que acompaña a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La FOD Clásica  se puede definir como aquella que se estipula  1) Fiebre superior a 38,3 °C en varias ocasiones  2) Duración superior a 3 semanas  3) tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital, sin que se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulatorio "inteligente y cruento".

FOD asociada a VIH 1) Infección por HIV confirmada cuanta según los siguientes criterios  2) Fiebre superior a 38,3 °C en varias ocasiones  3) Duración superior a 4 semanas en el paciente ambulatorio y superior a 3 días si el paciente se encuentra hospitalizado  4) Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas

FOD nosocomial 1) Paciente hospitalizado  2) Fiebre superior a 38,3 °C en varias ocasiones  3) Ausencia de infección o incubación de la misma en el momento del ingreso  4) Falta de diagnóstico después de 3 días a pesar de las exploraciones adecuadas (incluyendo incubación, al menos 48 h, de los cultivos microbiológicos).

FOD en Neutropenia 1) Menos de 500 neutrófilos/μL (o riesgo de disminución por debajo de esta cifra en 1 o   2 días)  2) Fiebre de 38,3 °C en varias ocasiones  3) Ausencia de diagnóstico después de 3 días a pesar de las exploraciones adecuadas (incluyendo incubación, al menos 48 h, de los cultivos microbiológicos).

Aproximación al paciente - La fiebre no es sinónimo de letalidad, pero existen signos clínica que pueden significar una causa grave. 

Ante la consulta de un paciente al servicio de urgencias debe buscarse signos de alarma como lo son: signos de inestabilidad hemodinámica y mala perfusión periférica que hagan sospechar la presencia de shock séptico, signos de CID o Coagulación Intravascular Diseminada (petequias), signos meníngeos, signos de abdomen agudo, signos de insuficiencia respiratoria, o la presencia de hiperpirexia.

Estudio para fiebre de sin foco aparente - Recomendamos para el estudio inicial del paciente con fiebre sin signos de alarma y sin foco aparente realizar Hemograma, Uroanalisis con Sedimento Urinario, Urocultivo y Cultivos de todos aquellos líquidos y secresiones cutáneas relevantes, Reactantes de  Fase Aguda, Radiografía de Tórax, Química Sanguínea (Glucosa, Bun, Creatinina, Ionograma) y otros a consideración del médico y los protocolos institucionales, como la Punción Lumbar.

Hospitalizar en casos especiales - Son situaciones de riesgo para el pacientes con fiebre, los cuales requieren observación y hospialización en caso de no aclararse el foco: Anemia drepanocítica, Asplenia, Deficiencia de Complemento y Properdina, Agammaglobulinemia, SIDA, Cardiopatías, portador de Vía Venenosa Central, Procesos Malignos.

Tratamiento - Es importante abordar el tratamiento para la fiebre en los siguientes casos: (1) Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia. (2) Pacientes con enfermedad cardiopulmonar: por cada aumento de 1ºC sobre 37ºC hay un aumento de un 13% en el consumo de oxígeno. La fiebre, por lo tanto, incrementa la demanda de oxígeno, y puede agravar una insuficiencia cardíaca o pulmonar preexistente. (3) Pacientes con encefalopatía, especialmente los ancianos: las temperaturas elevadas pueden inducir cambios mentales en los pacientes con enfermedades cerebrales. (4) Los niños menores de 3-4 años con convulsiones febriles y no febriles previas deben ser tratados agresivamente para reducir la fiebre. (5) Pacientes desnutridos o deshidratados: El estado hipercatabólico con hiperventilación, sudoración y pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la deshidratación. (6) Embarazadas con riesgo de aborto. (7) Puede ser necesario administrar antipiréticos para valorar correctamente un posible meningismo. (8) Pacientes con gran malestar durante la fiebre: una vez establecido claramente el diagnóstico puede ser razonable suprimir la fiebre para hacer que el paciente esté más confortable.

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Manejo no farmacológico - Los medios físicos pueden ser útiles dado que proporcionan alivio a los síntomas que acompañan la fiebre. El objetivo del tratamiento es disminuir en malestar más que la temperatura misma. Se recomienda en uso de baños de agua tibia y esponjas. 

Manejo farmacológico - Se reconoce que el uso de antipirético está indicado si la temperatura supera los 38.5°C. La decisión de tratar la fiebre debe sopesarse en cuanto al beneficio, dado que si se está entregando un tratamiento antibiótico puede ser benéfico evaluar la respuesta antibiótica según la desaparición de la fiebre. Los antipiréticos tienen como mecanismo en común la inhibición de la COX (Cicloxigenasa) la enzima responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas y leucotrienos. El efecto del acetaminofén y el ibuprofeno, puede ser más como analgesia, ya que se carece de investigación para determinar si la normalización de la temperatura realmente alivia el malestar

ANTIPIRÉTICO	POSOLOGÍA	EFECTO ADVERSO
Acetaminofén o Paracetamol (De primera Elección por su seguridad)	500 mg oral cada 4-6 horas, sin pasar de 4 gramos/día	Insuficiencia Hepática Aguda Insuficiencia Renal Aguda
Aspirina	325-1000 mg oral o en supositorios cada 4-6 horas.	Síndrome de Reye Trastornos de Coagulación, hemorragia
Ibuprofeno	200mg oral c/ 6hs  o 400mg oral c/8hs	Gastropatía, Sangrado, Insuficiencia Renal y otros relacionados con AINES
Indometacina	50mg oral c/ 6-8hs	Relacionados con AINES
Naproxeno	250mg oral  c/12hs	Relacionados con AINES
Diclofenaco	Amp 75mg, uso IV c 12 hs 50mg oral c/8hs	Relacionados con AINES

La dipirona no se recomienda para uso antipirético por sus variables efectos adversos entre esos la agranulocitosis.

Manejo antibiótico en fiebre - No deben ser usados empíricamente.

Síndromes Hipertérmicos -  Se define como el aumento de la temperatura corporal por encima del punto de ajuste hipotalámico, debido a una disipación insuficiente de calor obedeciendo a causas y mecanismos diferentes de la fiebre en donde normalmente existe aumento del ajuste de la temperatura sin perder su control mientras que en la hipertermia cursa con ausencia de los mecanismos de control de la temperatura. Ésta definición se entiende mejor cuando se ve los tipos de hipertérmia La hipertermia no responde a los antipiréticos dado que la cusa es diferente al igual que su mecanimos fisiopatológico. 

Fiebre Hipotalámica o Central - Considerandose como una fiebre que se acompaña de un síndrome neurológico dado por anhidrosis que puede ser unilateral, alteración del estado de conciencia como concecuencia de trauma local, infarto, hemorragia, tumores, enfermedades degenerativas o encefalitis. Es resistente al uso de antipiréticos a dosis optimas para el paciente y se exacerba con el uso de medidas de enfriamiento locales.

CAUSAS DE SINDROME DE HIPERTERMIA

Golpe de calor (siriasis)

Por ejercicio: causado por el ejercicio realizado en un entorno con clima más cálido que lo normal o con exceso de humedad

Farmacoinducido: por anticolinérgicos, incluidos antihistamínicos; antiparkinsonianos; diuréticos y fenotiazinas

Hipertermia inducida por drogas y fármacos

Anfetaminas, cocaína, fenciclidina (PCP), metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis"); dietilamida del ácido lisérgico (LSD), salicilatos, litio, anticolinérgicos y simpaticomiméticos

Síndrome maligno por neurolépticos

Fenotiazinas; butirofenonas, incluidos el haloperidol y el bromperidol; fluoxetina; loxapina; dibenzodiazepinas tricíclicas; metoclopramida; domperidona; tiotixeno; molindona; abstinencia de agentes dopaminérgicos

Síndrome serotonínico

Inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina (SSRI); inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI); antidepresivos tricíclicos

Hipertermia maligna

Anestésicos por inhalación, succinilcolina

Endocrinopatías

Tirotoxicosis, feocromocitoma

Lesión del sistema nervioso central

Hemorragia cerebral, estado epiléptico, lesión del hipotálamo

Extraído de: HARRISON MEDICINA INTERNA EDI 17º. Fuente: con autorización de FJ Curley, RS Irwin, JM Rippe et al (eds): Intensive Care Medicine, 3d ed. Boston, Little, Brown, 1996.

SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS

Golpe de Calor Hipertérmia Maligna Sindrome Neuroléptico Maligno Hipertérmia Inducida por Fármacos

Golpe de calor - Consiste en la Hipertermia causada por el fracaso de la termoregulación en un ambiente cálido o caluroso pudiendo asociarse al ejercicio. Puede ocasionarse por ejemplo en deportistas que consumen antihistamínicos los cuales tienen efecto anticolinérgico. Puede acompañarse de rash por calor, producto del bloqueo de las glándulas sudoríparas, calambres y agotamiento por pérdida excesiva de agua y sales, durante varios días suele haber náuseas, vómitos, debilidad, cefaleas, anorexia e incluso delirio. Los cambios hemodinámicos por razón a la vasodilatación e hipovolemia pueden originar el síncope por calor y afección de órganos que dependen de la buena perfusión (Riñón y SNC). Tras la caída del gasto cardíaco las alteraciones en el metabolismo celular puede ser extremas y originar hipokaliemia, arritmias cardíacas, edema cerebral, acidosis metabólica, coagulopatía y fallo hepático por lo que se entiende que el Golpe de Calor curse con disfunción multiorgánica. 

Es común la asociación con drogas como el Etanol que inhibe la ADH (Hormona Antidiurética) y produce una inhapropiada vasodilatación,  los Anticolinérgicos que prducen hipohidrosis, los Barbitúricos pueden destruir las glándulas sudoríparas, y los Diuréticos que inducen la deshidratación. Son fármacos capaces de inducir aumento en la producción de calor, los Antidepresivos Tricíclicos, Inhibidores de la MAO, Cocaína, Salicilatos, Antagonistas Tiroideos, y otros Simpaticomiméticos.   

Hipertermia inducida por fármacos - Su incidencia ha aumentado por el uso ilegal de drogas como los IMAO, Antidepresivos Tricíclos, Fenciclidina, Ácido Lisérgico, MDMA (éxtasis) o la Cocaína, Alopurinol, Captopril, Cimetidina, Clofibrato, Eritromicina, Heparina, Hidralazina, Hidroclorotiazida, Isoniazida, Meperidina, Metildopa, Nifedipino, Nitrofurantoina, Penicilina, Fenitoína, Procainamida, Quinidina.

Hipertérmia maligna - Suele ser fatal. Afecta a personas con alteración hereditaria del reticulos sarcoplasmático del músculo estriado que produce un rápido aumento de la concentración interna del calcio por reacción al halotano y otros anestésicos como la succinilcolina. Se presenta con aumento de la temperatura, rigidez muscular, rabdomiólisis, acidosis, hipercapnia, hipoxemia e inestabilidad cardiovascular. La hipertermia maligna (HM) es un desorden farmacogenético potencialmente fatal por razón de la mutación del gen que codifica para la Rianodina lo que general una alteración membranal para la recaptación de Calcio. Esta canalopatía relaciona los genes 19q13.1 (RyR1), 1q42.1–1q43 (RyR2) y 15q14-q15 (RyR3) con su respectiva proteína expresada en paréntesis. Se considera como un estado hipercatabólicos que puede aparecer tras la exposición de al halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano, relajantes musculares despolarizantes (ej.: succinilcolina), inicialmente descrita tras la exposición al Óxido Nítrico, Dietil Éter y Cloruro de Etilo. 

Los procesos de contracción muscular y de reabsorción de ese exceso de Ca2+ consumen grandes cantidades de ATP y generan un exceso de calor (hipertermia), que es la marca de la enfermedad. El agotamiento de las reservas de ATP rompe la membrana del músculo esquelético y produce una extravasación de los constituyentes celulares, que incluyen potasio, creatina, fosfatos y mioglobina. La pérdida del potasio a partir de las células del músculo trae una acidosis metabólica y arritmias cardíacas. La disminución de la concentración de ATP causa una rigidez muscular, una vez que la presencia de ATP se hace necesaria para permitir la relajación muscular, además de la asociación de filamentos de actina y miosina para que el músculo quede rígido e inextensible.

La hipertermia maligna debe tratarse de inmediato, interrumpiendo la anestesia y administrando dantroleno sódico por vía intravenosa. La dosis recomendada es de 1 a 2.5 mg/kg de peso por vía intravenosa cada 6 h por al menos 24 a 48 h, hasta que pueda iniciarse, si es necesario, la administración oral del fármaco. También hay que administrar procainamida a los pacientes con hipertermia maligna ya que existe la posibilidad de que se produzca fibrilación ventricular.

Síndrome Neuroléptico  Maligno - Se presenta en el 0,2% de los pacientes que se tratan con algún neuroléptico con una mortalidad descrita del 10-38%, aunque no son la única causa del síndrome. 

Otros fármacos relacionados son Fenotiazinas, antipsicóticos típicos y atípicos, Haloperidol, Proclorperazina, Metoclopramida, Droperidol, Prometazina o cuando se interrumpe el empleo de fármacos dopaminérgicos igualemente. Se ha reportado el mismo con antidepresivos tricíclicos, Inhibidores de la recaptación de serotonina, Litio, Reserpina y Tetrabenazina. 

Parece deberse a inhibicón de los receptores dopaminérgicos centrales del hipotálamo. Se presenta con rigidez muscular cerea, efectos adversos extrapiramidales, disregulación autonómica e hipertermia. La secuencia de aparición de los síntomas suele ser primero cambios mentales luego rigidez, hipertermia, disfunción autonómica. Ante el cuadro se debe descartar enfermedades similares como Encefalitis, Sepsis y otros.  En el síndrome maligno por neurolépticos y en la hipertermia inducida por fármacos también está indicado el dantroleno en dosis similares e incluso puede resultar útil en la hipertermia de la tirotoxicosis y el síndrome de serotonina. Los síntomas del SNM (Síndrome Neuroléptico Maligno) pueden no aparecer inmediatamente pero el 66% aparecen las primas 24 horas, el resto la primera semana, pero todos hasta el primer mes.

FÁRMACOS DE OPCIÓN	POSOLOGÍA
Lorazepam	1 a 2 mg c/8 horas IM, IV o por vía oral
Bromocriptina	2,5 a 5 mg c/8 horas por sonda nasogástrica o vía oral
Amantadina	200 a 400 mg día en 2 dosis, vía oral, por SNG o IV
Dantrolene	1 – 2,5 mg/kg IV, mantenimiento 1mg/kg cada 6 horas
Terapia electroconvulsiva	6 a 10 tratamientos bilaterales

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